Quimioterapia e aborto

Os agentes citotóxicos

Os agentes citotóxicos, além do potencial directo de teratogenicidade, podem afectar a gravidez de outros modos e causar abortos espontâneos, atraso de crescimento intra-uterino, parto prematuro e baixo peso ao nascer.

Quando estas gravidezes são seguidas por uma equipa médica multidisciplinar e, quando necessário, os recém-nascidos são ingressados numa unidade diferenciada de cuidados de neonatologia, não se registam efeitos negativos no prognóstico destas crianças. Um estudo comparativo demonstrou que o resultado peri-natal de neonatos prematuros nascidos de mães com doença neoplásica não é diferente de um grupo de controlo de neonatos nascidos de mães saudáveis[487].

Também se demonstrou que a exposição à quimioterapia durante o segundo e terceiro trimestres de gestação não está associada a um aumento significativo do risco de malformações congénitas, ainda que sempre deva ser administrada com precauções.

Por outro lado, se se considera que existe uma justificação médica razoável para iniciar a quimioterapia durante a gravidez é lícito, do ponto de vista ético, correr os riscos de um aborto espontâneo, sempre que se ponham todos os meios disponíveis para reduzir a fetotoxicidade. Se, apesar dessas medidas, o feto viesse a morrer como consequência da quimioterapia será considerado um efeito secundário não querido directamente e, portanto, segundo os princípios morais estudados, essa decisão médica seria lícita. O que não exclui que a mãe possa também legitimamente recusar a terapia ou solicitar que seja adiada para depois do nascimento, se com esta opção visa garantir uma maior probabilidade de vida da criança por nascer.

Devido aos riscos de malformações congénitas fetais associadas à exposição a agentes citotóxicos durante o período gestacional, muitos médicos defendem que «quando qualquer poli-quimioterapia é administrada durante o primeiro trimestre, a terminação da gravidez deve ser fortemente recomendada»[488]. De facto, o aborto é o procedimento clínico recomendado na literatura médica quando se considera necessário iniciar quimioterapia durante o primeiro trimestre da gravidez ou quando, tendo-se iniciado o tratamento, se descobre que a mulher está grávida.

Evidentemente, abortar para evitar o nascimento de uma criança com malformações é um acto eticamente reprovável. Tratar-se claramente de um atentado directo contra a vida do embrião ou do feto aborto, por motivos eugénicos.

Como se estudou aprofundadamente na primeira parte desta tese, nenhum motivo pode justificar a eliminação directa de um ser humano inocente. O embrião ou o feto «possui desde o início a dignidade própria da pessoa»[489] e não é legítimo atentar directamente contra a sua vida, nem pelo risco de nascer com malformações.

Quando se considera que uma paciente, apesar do estado de gravidez, deve ser tratada com agentes citotóxicos devem disponibilizar-se todos os meios da ciência médica para proteger o feto dos efeitos adversos da terapêutica, mas seria imoral matá-lo em previsão de eventuais efeitos tóxicos. Além disso, com este procedimento provocar-se-ia a morte de muitas crianças que nasceriam saudáveis.

Por outro lado, o dramatismo de cada situação clínica concreta de cancro numa mulher grávida recomenda que a resposta não se limite a condenar o aborto, como se nada mais houvesse que fazer. É imprescindível que todos os intervenientes – médicos, gestante, familiares – esteja bem informados das dimensões exactas do problema, para conhecer os risco e ponderar as alternativas terapêuticas. De facto, o aborto mesmo que se configurasse como a solução mais cómoda, não deixaria de ser sempre a solução mais injusta.

Abordar um problema de ética médica exige conhecer perfeitamente, na medida do possível, os aspectos clínicos e científicos da questão. A percepção que se tem da leitura da literatura médica é que se acentua exageradamente os riscos de complicações da gravidez sem ter em conta os muitos casos em que a gravidez decorre sem problemas para a mãe e para o filho. Evidentemente, se à angústia e medos que uma mulher tem pelo facto de sofrer uma doença neoplásica se acrescentam os riscos de dar à luz um filho com malformações é, de certa forma, compreensível que aceite submeter-se a um aborto.

Pelo contrário, precisamente porque esta é uma situação em que a mulher grávida está sujeita a uma enorme pressão psicológica, este é um ponto que exigiria uma maior atenção da parte dos médicos. Na prática, constata-se que a terminação da gravidez é recomendada muitas vezes por motivos práticos e para evitar eventuais problemas futuros: desaparece o risco de nascer uma criança com malformações e o cancro pode ser tratado de acordo com os protocolos aprovados para qualquer paciente.

A mulher grávida mereceria um maior respeito pela vida que leva dentro de si e tem direito a uma informação completa sobre as consequências da doença neoplásica para a sua saúde, dos tratamentos disponíveis, das implicações na evolução da gravidez e dos riscos para o filho[490].

Como assinala Van Calsteren, «a quimioterapia e a radioterapia foram consideradas por muito tempo incompatíveis com o normal desenvolvimento fetal»[491]. E, infelizmente, «esta política resultou na terminação da gravidez ou no tratamento sub-óptimo da mãe»[492]. Por outro lado, assinala este autor que a partir de casos clínicos e de pequenas séries, os médicos têm vindo a ganhar alguma experiência no manejo do cancro durante a gravidez e, ao contrário das suposições anteriores, os «efeitos a curto prazo da exposição pré-natal a quimioterapia ou radioterapia iniciada depois do primeiro trimestre parece ser positiva»[493]. Os estudos a longo prazo da exposição pré-natal à quimioterapia igualmente revelam consequências mais tranquilizadoras para essas crianças[494], se bem que se devam prosseguir as investigações neste campo[495].

Assim, do mesmo modo que foram redimensionados os riscos fetais da administração de quimioterapia durante o segundo e terceiro trimestres da gravidez e se reconhece que já não constitui uma justificação médica para aconselhar o aborto, é um dos objectivos deste trabalho examinar os estudos médicos mais importantes que avaliaram o risco de teratogenicidade dos citotóxicos e que estão na base da convicção de que o aborto deve ser recomendado quando existe exposição fetal aos efeitos tóxicos da quimioterapia, nomeadamente durante o primeiro trimestre de gestação.

De qualquer modo, independentemente do risco mais ou menos elevado de teratogenicidade o aborto directo por motivos eugénicos será sempre imoral. De facto, o objectivo deste trabalho não é demonstrar que a quimioterapia não apresenta riscos de malformações, mas sim que nos casos em que se deve tratar um cancro numa mulher grávida, especialmente no primeiro trimestre, existem motivos sérios para acreditar que a mãe pode ser adequadamente tratada – dando por suposta a gravidade de qualquer doença neoplásica – sem que daí derive um risco exagerado para o filho[496].

Deste modo, ainda que constitui dever do médico informar a paciente e familiares dos riscos de toxicidade, constitui igualmente uma obrigação grave do médico informar das reais probabilidades de que o feto nasça saudável[497].

Antes, porém, devemos estudar brevemente o risco geral de malformações na população.

Notas

[487] Cfr. D. Fischer, A. Ahr, B. Schaefer, A. Veldman, R. Schloesser, Outcome of preterm and term neonates of mothers with malignant diseases diagnosed during pregnancy, «J Matern Fetal Neonatal Med» 19 (2006), p. 101. Cfr. também: E. Cardonick, A. Usmani, S. Ghaffar, Outcomes of a pregnancy complicated by cancer, including neonatal follow-up after in utero exposure to chemotherapy: Results of an international registry, «Am J Clin Oncol» 33 (2010), p. 221.

[488] D. Pereg, M. Lishner, Maternal and Fetal Effects of Systemic Therapy in the Pregnant Woman with Cancer, em A. Surbone, F. Peccatori, N. Pavlidis (eds.), Cancer and Pregnancy, Springer, Berlin Heidelberg 2008, p. 22.

[489] Congregazione per la Dottrina della Fede, Istruzione Dignitas personae su alcune questioni di Bioetica, o.c., n. 5.

[490] Cfr. G. La Monaca, V. Tambone, N. Zingaro, M. Polacco, L`informazione nel rapporto medico-paziente, Giuffrè Editore, Milano 2005, pp. 168-175.

[491] K. Van Calsteren, L. Heyns, F. De Smet, L. Van Eycken, M. M. Gziri, W. Van Gemert, M. Halaska, I. Vergote, N. Ottevanger, F. Amant, Cancer during pregnancy: an analysis of 215 patients emphasizing the obstetrical and the neonatal outcomes, «J Clin Oncol» 28 (2010), p. 683.

[492] Ibid.

[493] K. Van Calsteren, L. Heyns, F. De Smet, L. Van Eycken, M. M. Gziri, W. Van Gemert, M. Halaska, I. Vergote, N. Ottevanger, F. Amant, Cancer during pregnancy: an analysis of 215 patients emphasizing the obstetrical and the neonatal outcomes, o.c., p. 683.

[494] Cfr. A. Avilés, N. Neri, Hematological malignancies and pregnancy: a final report of 84 children who received chemotherapy in utero, «Clin Lymphoma» 2 (2001), pp. 173-177; K. M. Hahn, P. H. Johnson, N. Gordon, H. Kuerer, L. Middleton, M. Ramirez, W. Yang, G. Perkins, G. N. Hortobagyi, R. L. Theriault, Treatment of pregnant breast cancer patients and outcomes of children exposed to chemotherapy in utero, «Cancer» 107 (2006), pp. 1219-1226; E. Cardonick, A. Usmani, S. Ghaffar, Outcomes of a pregnancy complicated by cancer, including neonatal follow-up after in utero exposure to chemotherapy: Results of an international registry, o.c., pp. 221-228.

[495] Cfr. D. Pereg, G. Koren, M. Lishner, Cancer in pregnancy: gaps, challenges and solutions, o.c., p. 302.

[496] Cfr. J. J. Mulvihill, E. McKeen, F. Rosner, M. H. Zarrabi, Pregnancy outcome in cancer patients. Experience in a large cooperative group, «Cancer» 60 (1987), pp. 1143-1150; T. Randall, National registry seeks scarce data on pregnancy outcomes during chemotherapy, «JAMA» 269 (1993), p. 323. Nestes artigos os autores comentam que muitas pacientes expostas a altas doses de quimioterapia, mesmo no primeiro trimestre, tiveram filho normais e reconhecem também que contrariamente às expectativas, as anomalias fetais não são absolutamente inevitáveis.

[497] Cfr. V. Langagergaard, Birth outcome in women with breast cancer, cutaneous malignant melanoma, or Hodgkin’s disease: a review, «Clin Epidemiol» 3 (2011), pp. 9-16.

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