Quimioterapia durante o segundo e terceiro trimestres

Ao longo das décadas mais recentes, foi possível demonstrar que, ao contrário do que se pensava, depois de completada a formação dos órgãos o risco de aborto ou de desenvolver malformações em consequência da quimioterapia é reduzido. São vários os estudos que demonstram que a quimioterapia administrada depois do primeiro trimestre não se associa a maior incidência de malformações fetais: Avilés[397], Cardonick[398], Ring[399], Hanh[400], Mir[401] e Van Calsteren[402], entre outros.

Por outro lado, como o desenvolvimento do sistema nervoso central não está ainda completado, a exposição a agentes citotóxicos durante este período de gestação poderia teoricamente causar efeitos deletérios. Como se estudará mais à frente, felizmente, os poucos estudos de seguimento a longo prazo de crianças cujas mães foram tratadas com quimioterapia durante a gravidez não demonstraram compromissos neurológicos ou cognitivos.

Se bem que a exposição a citotóxicos durante o segundo e terceiro trimestres não esteja associada a efeitos teratogénicos pode, no entanto, associar-se a outros efeitos negativos na gravidez: aumenta o risco de restrição do crescimento intra-uterino e de baixo peso ao nascer, que constituem provavelmente as complicações mais comuns da quimioterapia administrada a partir do segundo trimestre de gravidez[403].

Outro aspecto que importa assinalar é que as deficiências nutricionais maternas, causadas pela própria neoplasia ou pela anorexia e outros efeitos secundários na mãe podem também afectar o crescimento fetal e o baixo peso ao nascer.

Contudo, os efeitos secundários fetais descritos não estão associados com complicações a longo prazo e a taxa de mortes é relativamente baixa nestas circunstâncias. Por conseguinte, parece que os benefícios do tratamento são evidentes e esquemas de mono ou poli-quimioterapia podem ser administrados com relativa segurança a partir do segundo trimestre de gravidez[404].

O “Toronto Leukemia Study Group” (1987)[405] estudou os efeitos da quimioterapia em mulheres grávidas com o diagnóstico de leucemia aguda. O estudo incluía 58 casos, dos quais 53 receberam quimioterapia. 49 das 58 gravidezes resultaram no nascimento de 50 crianças vivas. É interessante notar que 33% dos neonatos expostos a quimioterapia no último mês de gravidez apresentavam citopenia ao nascer, mas não se verificou aumento de outras complicações perinatais. 28 crianças nasceram prematuras, e 4 apresentavam baixo peso ao nascer para a sua idade gestacional[406]. Apenas uma criança tinha evidentes malformações congénitas e mais tarde desenvolveu um neuroblastoma. O controlo a longo prazo de 7 casos demonstrou um crescimento e desenvolvimento normal e nenhuma neoplasia.

Alguns autores recomendam que, devido ao maior risco de parto prematuro e de atraso de crescimento fetal «as mulheres como cancro devem ser monitorizadas exaustivamente em unidades de alto risco obstétrico para definir o momento óptimo do nascimento»[407].

No entanto, um estudo recente de Cardonick e col. avaliou em 157 crianças os efeitos da exposição à quimioterapia in utero, depois do primeiro trimestre de gestação, e concluíram que não existem diferenças significativa em relação à população geral[408].

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[397] A. Avilés, N. Neri, Hematological malignancies and pregnancy: a final report of 84 children who received chemotherapy in utero, «Clin Lymphoma» 2 (2001).

[398] E. Cardonick, A. Iacobucci, Use of chemotherapy during human pregnancy, o.c.

[399] A. E. Ring, I. E. Smith, A. Jones, C. Shannon, E. Galani, P. A. Ellis, Chemotherapy for breast cancer during pregnancy: an 18-year experience from five London teaching hospitals, «J Clin Oncol» 23 (2005).

[400] K. M. Hahn, P. H. Johnson, N. Gordon, H. Kuerer, L. Middleton, M. Ramirez, W. Yang, G. Perkins, G. N. Hortobagyi, R. L. Theriault, Treatment of pregnant breast cancer patients and outcomes of children exposed to chemotherapy in utero, «Cancer» 107 (2006).

[401] O. Mir, P. Berveiller, S. Ropert, F. Goffinet, G. Pons, J. M. Treluyer, F. Goldwasser, Emerging therapeutic options for breast cancer chemotherapy during pregnancy, «Ann Oncol» 19 (2008).

[402] K. Van Calsteren, L. Heyns, F. De Smet, L. Van Eycken, M. M. Gziri, W. Van Gemert, M. Halaska, I. Vergote, N. Ottevanger, F. Amant, Cancer during pregnancy: an analysis of 215 patients emphasizing the obstetrical and the neonatal outcomes, o.c.

[403] Cfr. D. Zemlickis, M. Lishner, P. Degendorfer, T. Panzarella, S. B. Sutcliffe, G. Koren, Fetal outcome after in utero exposure to cancer chemotherapy: the Toronto Study, o.c., p. 186.

[404] Cfr. D. Fischer, A. Ahr, B. Schaefer, A. Veldman, R. Schloesser, Outcome of preterm and term neonates of mothers with malignant diseases diagnosed during pregnancy, «J Matern Fetal Neonatal Med» 19 (2006), pp. 101-103; D. Pereg, M. Lishner, Maternal and Fetal Effects of Systemic Therapy in the Pregnant Woman with Cancer, o.c., p. 22; B. B. Ustaalioglu, M. Gumus, A. Unal, K. Cayir, O. Sever, A. Bilici, E. T. Elkiran, H. Karaca, M. Benekli, A. Karaoglu, M. Seker, Malignancies diagnosed during pregnancy and treated with chemotherapy or other modalities (review of 27 cases): multicenter experiences, «Int J Gynecol Cancer» 20 (2010), pp. 698-703; A. Gambino, A. Gorio, L. Carrara, L. Agoni, R. Franzini, G. P. Lupi, T. Maggino, C. Romagnolo, E. Sartori, S. Pecorelli, Cancer in pregnancy: maternal and fetal implications on decision-making, «Eur J Gynaecol Oncol» 32 (2011), pp. 40-45.

[405] Cfr. E. E. Reynoso, F. A. Shepherd, H. A. Messner, H. A. Farquharson, M. B. Garvey, M. A. Baker, Acute leukemia during pregnancy: the Toronto Leukemia Study Group experience with long-term follow-up of children exposed in utero to chemotherapeutic agents, «J Clin Oncol» 5 (1987), pp. 1098-1106.

[406] Cfr. D. Zemlickis, M. Lishner, P. Degendorfer, T. Panzarella, S. B. Sutcliffe, G. Koren, Fetal outcome after in utero exposure to cancer chemotherapy: the Toronto Study, o.c., pp. 184 e 185.

[407] Ibid., p. 187.

[408] Cfr. E. Cardonick, A. Usmani, S. Ghaffar, Outcomes of a pregnancy complicated by cancer, including neonatal follow-up after in utero exposure to chemotherapy: Results of an international registry, «Am J Clin Oncol» 33 (2010), p. 221: «In pregnancies exposed to chemotherapy after the first trimester, congenital anomalies, preterm delivery, and growth restriction were not increased as compared with general population norms. Mean gestational age at delivery was not significantly different than neonates who were not exposed to chemotherapy. There was a statistical significant difference in the birth weight between groups, which may not be clinically significant».

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