Princípios de ética médica contemporânea

Conforme já se disse, o diagnóstico de cancro durante a gravidez ou o diagnóstico de gravidez numa paciente com cancro apresentam ao médico, à gestante e aos familiares muitos e difíceis desafios. Os conflitos respeitantes ao desenvolvimento do feto e ao perigo do cancro e do seu tratamento suscitam muitas questões clínicas e éticas na abordagem terapêutica do cancro durante a gravidez. Em geral, as questões médico-científicas merecem maior atenção na literatura internacional. Mas, precisamente porque todos reconhecem os importantes dilemas presentes nesta situação clínica, as dimensões bioéticas associadas também têm sido estudadas por diversos autores.

A ética médica

 

é o estudo disciplinado da moralidade em medicina e envolve a análise e argumentação ética com respeito às intervenções na vida e na saúde do homem, com ênfase nas obrigações dos médicos para com os pacientes. O papel tradicional do médico como fiduciário do paciente obriga-o a proteger e promover os interesses do paciente e a colocar a um nível secundário os seus próprios interesses; concretizar e aplicar a cada caso clínico estas obrigações gerais constitui um dos objectivos centrais da ética médica[450].

Considera-se, de uma forma geral, que a decisão sobre o tratamento duma mulher grávida deve basear-se no princípio ético da beneficência e no princípio ético do respeito pela autonomia[451]. Estes princípios estão amplamente reconhecidos na prática médica contemporânea, mas quando interpretados e aplicados dentro de uma cultura subjectivista e relativista podem ser causa de algumas práticas médicas que estão em evidente contraste com a moral católica[452]. Esse é mais um motivo pelo que é importante conhecê-los e compreendê-los bem, pois só então se estará em condições de fazer uma crítica válida. No presente trabalho apresenta-se uma breve descrição dos principais conceitos, suficiente para compreender em que medida estão presentes ou servem para a orientação clínica de pacientes grávidas com cancro[453].

Nessa linha é importante estudar a proposta de Chervenak e col., citada em numerosos artigos médicos sobre cancro e gravidez, para uma orientação ética da decisão terapêutica em mulheres grávidas com cancro[454]. Estes autores baseiam a sua proposta de decisão terapêutica no princípio ético da beneficência, no princípio ético do respeito pela autonomia e no conceito do feto como paciente[455].

O princípio ético da beneficência

reclama que os médicos actuem de modo a que se possa razoavelmente esperar que do tratamento se produzam maiores benefícios que riscos para os pacientes; na prática clínica requer que se faça uma ponderação ou balanço adequado entre vantagens e perigos de determinada actuação clínica, sobretudo quando num caso clínico concreto se sabe que não podem dar-se todas. Por outro lado, este juízo clínico feito sob a perspectiva do princípio de beneficência não deve ser simplesmente baseado nas impressões clínicas ou intuições de um médico individual, mas deve ter em consideração, entre outros factores, os conhecimentos científicos acumulados, a experiência clínica e as respostas razoáveis às incertezas clínicas e científicas.

O princípio ético do respeito pela autonomia

 

defende que sempre se devem ter em consideração e seguir as eleições que os outros tomem em função do seu sistema de valores éticos, independentemente do que eu possa pensar acerca dessa eleição. Porque a perspectiva de cada paciente acerca dos seus próprios interesses é resultado dos seus próprios valores e crenças, é impossível especificar o balanço de benefícios-riscos de qualquer decisão clínica. Assim, consideram estes autores, a decisão terapêutica, baseada no princípio de autonomia, é prerrogativa da mulher grávida, que como paciente adulta é a única realmente competente para decidir.

Mas estes princípios da beneficência e da autonomia adquirem na prática clínica obstétrica um papel complexo, em que a gestante não é a única paciente e é impossível prescindir da presença do feto.

Chervenak e col.[456] consideram evidente que o médico tem obrigações para com a mulher grávida que derivam destes dois princípios. No caso do feto, dizem, ao não ter suficientemente desenvolvido o sistema nervoso central, não se pode dizer que tenha um sistema de valores e crenças e, portanto, a linguagem dos direitos fetais não tem aplicação ou relevância para a prática obstétrica. Não existe base para afirmar que o feto tenha uma perspectiva dos seus interesses e, portanto, não podem existir obrigações relativas ao feto baseadas no princípio da autonomia. O médico poderá ter obrigações respeitantes ao feto baseadas no princípio da beneficência, mas só se o feto é um paciente.

Continuam os mesmos autores: «este conceito (do feto como paciente) tem consequências clínicas consideráveis, porque quando o feto é um paciente é apropriado um aconselhamento directivo (quer dizer, recomendar uma abordagem clínica em benefício do feto ou recomendar não efectuar determinado procedimento clínico que possa ser perigoso para o feto). Quando o feto não é um paciente pode ser apropriado um aconselhamento clínico, desde que seja não directivo (isto é, oferecer mas não recomendar determinada decisão clínica)»[457].

Mas a dificuldade, reconhecem os próprios autores, é que critério usar para considerar, ou não, o feto como um paciente. Consideram, por outra parte, que devido às muitas e divergentes concepções filosóficas e teológicas, é impossível chegar a um acordo que permita reconhecer ao feto um estatuto moral independente e, portanto, «uma decisão de ética obstétrica não deve ser baseada numa tentativa fútil de compreender o feto como paciente em termos de estatuto moral independente e é necessária uma via alternativa»[458].

A solução que aportam é considerar o feto como paciente, em que ser paciente significa poder ser beneficiário – como ser humano, com ou sem estatuto moral independentemente – dos cuidados médicos ou de intervenções clínicas, dos que se podem esperar mais efeitos positivos que riscos.

Este conceito do feto como paciente está por sua vez dependente do conceito de “viabilidade”[459]. Quando um feto é viável o feto pode ser considerado um paciente.

Pelo contrário, um feto pré-viável não pode ter por si mesmo um estatuto de paciente, dependendo totalmente da decisão autónoma da mãe de lhe conferir, ou não, o estatuto de paciente: «a mulher grávida, de acordo com os seus valores e crenças, é livre para conferir ou retirar o estatuto de paciente ao feto»[460]. E o médico não deve interferir minimamente nesta decisão autónoma da paciente, dizem.

Perante o diagnóstico de cancro na gravidez, o médico tem obrigações para com a mulher grávida e com feto, baseadas no princípio da beneficência. Em relação a ambos tem o dever de reduzir o risco de mortalidade e morbilidade devido ao cancro e, ao mesmo tempo, limitar ao máximo os riscos do tratamento anti-neoplásico.

Chervenak e col. consideram 3 cenários clínicos possíveis, baseados nas obrigações do médico (“beneficience-based obligations”) para com a mulher grávida e o feto[461]:

– Congruente para a mulher e o feto: quando o tratamento do cancro reduz o risco de mortalidade e morbilidade materna e não se associa a efeitos iatrogénicos deletérios para o feto. Nestes casos existe congruência entre os deveres de tratar a mãe e proteger o filho e está eticamente justificado um aconselhamento directivo acerca da abordagem terapêutica do cancro. Aqui a decisão pode consistir em iniciar imediatamente determinado tratamento (cirurgia, radioterapia, quimioterapia) ou retardar o início do tratamento algumas semanas ou para depois do parto, quando já não existem riscos de toxicidade fetal.

– Incongruente para a gestante: o tratamento do cancro reduz o risco de mortalidade ou morbilidade materna devidas à neoplasia, mas aumenta o risco de infertilidade futura da mulher; aqui existe um conflito de obrigações para a mulher derivadas do princípio de beneficência.

– Incongruente para a mulher e o feto: o tratamento do cancro reduz o risco de mortalidade ou morbilidade materna mas aumenta o risco iatrogénico de mortalidade ou morbilidade fetal.

Nestes casos de incongruência, deve ser reconhecido o potencial conflito de interesses e resolvido no processo de consentimento informado prévio à decisão do tratamento. Aqui o conceito de feto como paciente adquire um papel fundamental para definir a intervenção do médico no processo de decisão terapêutica e a mulher é livre para conferir o estatuto de paciente – ou de retirar, uma vez dado – a um feto pré-viável; a autonomia da mulher é, pois, a única base para determinar quando um feto pré-viável é um paciente.

E, segundo estes autores, daqui derivam algumas consequências importantes para orientar a decisão terapêutica duma mulher grávida com cancro:

– Antes da viabilidade fetal o aconselhamento médico para a terminação da gravidez deve ser não directivo; quer dizer, o médico deve oferecer alternativas médicas razoáveis mas sem fazer qualquer recomendação a esse respeito. A mulher é livre para dar prioridade à saúde e vida do feto sobre a sua, bem como é livre de decidir o contrário. Os médicos devem oferecer à mulher uma escolha entre 3 opções e não fazer nenhuma recomendação:

a) Prosseguir a gravidez e monitorizar o feto pré-viável para potenciais efeitos secundários do tratamento e reconsiderar a terminação (aborto) antes da viabilidade se tais efeitos se descobrem.

b) Terminação da gravidez e depois tratar o cancro.

c) Retardar o início do tratamento até alcançar a maturidade pulmonar fetal, induzir o parto e só depois iniciar o tratamento, evitando assim a toxicidade fetal.

– No caso de o feto ser viável, justifica-se eticamente que o médico dê recomendações directivas em relação a um tratamento que vai em benefício do feto, que é um paciente. Quer dizer, o médico não só deve oferecer alternativas terapêuticas razoáveis, mas deve também fazer recomendações no sentido de escolher tratamentos que beneficiem o feto ou diminuam os riscos fetais. Isto tendo em conta o balanço com as obrigações para com a mulher, derivadas dos princípios da beneficência e da autonomia. E tendo em conta que a mulher grávida só é obrigada a correr riscos razoáveis para a sua vida, saúde e fertilidade. Ao longo do processo de consentimento informado o médico tem um papel importante em ajudar a mulher grávida a avaliar os riscos e as alternativas terapêuticas, para poder decidir informadamente em função do seu sistema de valores.

a) Quando o tratamento pode ser retardado com segurança para a mulher grávida e este tratamento tem potenciais riscos de toxicidade para o paciente fetal, deve ser dado um aconselhamento directivo de atrasar o tratamento, em benefício do feto. No caso de fetos que não alcançaram a maturidade fetal deve esperar-se até que esta se obtenha; se já têm maturidade fetal o atraso deve ter uma duração determinada pelo risco materno, porque os riscos fetais associados ao tratamento anti-neoplásico diminuem com o avançar da gravidez. Quando atrasar o tratamento já não se justifica, provocar o parto precoce é eticamente consistente com proteger o paciente fetal.

b) Se atrasar o tratamento comporta riscos para a mãe, o médico deve oferecer a possibilidade de optar entre tratar depois do parto vs. atrasar o tratamento até que se alcance a maturidade pulmonar fetal e se induza o parto. A mulher deve ser informada dos riscos de cada opção para si e para o feto e, de todos os modos, «o aconselhamento não pode ser directivo, porque em razão do princípio de beneficência, o médico não tem competência para julgar qual das vidas é mais importante»[462].

 

Notas

 

[1] A. Rodríguez Luño, La valoración teológico-moral del aborto, em R. Lucas Lucas (ed.), Pontificia Academia para la Vida, Comentario interdisciplinar a la “Evangelium vitae”, Biblioteca de Autores Cristianos, Madrid 1996, p. 423.[2] L. Ciccone, “Non uccidere”. Questioni di morale della vita fisica, Ares, Milano 1984, p. 230.[3] Cfr. F. A. Chervenak, L. B. McCullough, Ethics in obstetrics and gynecology. An overview, «Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol» 75 (1997); T. L. Beauchamp, J. F. Childress (eds.), Principles of biomedical ethics, Oxford University Press, New York 20086.[4] Cfr., por exemplo: J. Connery, Abortion: The Development of the Roman Catholic Perspective, Loyola University Press, Chicago 1977; M. Chiodi, Il figlio come sé e come altro, Glossa, Milano 2001.[5] T. L. Bouscaren, Ethics of ectopic operations, The Bruce Publishing Company, Milwaukee 19442.[6] A. Sánchez de Lamadrid, Valoración moral de las actuaciones médico-quirúrgicas en los embarazos ectópicos, Pontificia Universidad de la Santa Cruz. Tesis de Doctorado, Roma 2006.[7] M. Rhonheimer, Vital conflicts in medical ethics. A virtue approach to craniotomy and tubal pregnancies, The Catholic University of America Press, Washington, D. C. 2009.[8] Cfr. M. P. Faggioni, Preeclampsia e corioamnionite, «Medicina e Morale» 3 (2008), pp. 483-526.[9] Cfr., entre outras: N. A. Pavlidis, Coexistence of pregnancy and malignancy, «The Oncologist» 7 (2002), p. 7; V. T. DeVita Jr., T. S. Lawrence, S. A. Rosenberg (ed.), DeVita, Hellman, and Rosenberg’s Cancer: Principles & Practice of Oncology, Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, USA 20088, p. 1643; D. Pereg, M. Lishner, Maternal and Fetal Effects of Systemic Therapy in the Pregnant Woman with Cancer, em A. Surbone, F. Peccatori, N. Pavlidis (eds.), Cancer and Pregnancy, Springer, Berlin Heidelberg 2008, p. 22; H. A. Jr. Azim, F. A. Peccatori, N. Pavlidis, Treatment of the pregnant mother with cancer: A systematic review on the use of cytotoxic, endocrine, targeted agents and immunotherapy during pregnancy. Part II: Hematological tumors, «Cancer Treat Rev» 36 (2010), p. 118.

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