Melanoma e Gravidez

Nas últimas décadas, nos Estados Unidos, a incidência do melanoma cresceu a uma taxa alarmante. Estima-se que neste país, em cada ano, se diagnostiquem cerca de 44.000 novos casos de melanoma. Por outro lado, 35% das mulheres está na idade fértil (entre os 16 e os 45 anos). Não surpreende, portanto, o facto que o diagnóstico de melanoma possa coincidir com a gravidez num significativo número de casos. A incidência estimada do melanoma durante a gravidez é de 2,8 casos por 1.000 nascimentos vivos, o que faz desta neoplasia uma das mais frequentes durante a gravidez[555]. No entanto, mais uma vez se assinala que é muito difícil determinar a incidência real e estes números podem variar consoante os trabalhos e o método de análise. Segundo outro estudo, realizado na Noruega, o melanoma representa a neoplasia mais frequentemente associada à gravidez (31% de todas as neoplasias diagnosticadas), sendo a idade média do diagnóstico do melanoma durante a gravidez os 29 anos[556].

Do ponto de vista clínico, esta neoplasia apresenta-se geralmente como uma lesão cutânea alargada, com limites irregulares e de cor escura, e mais raramente pode ter uma coloração rosada ou clara. Podem também apresentar-se como lesões cutâneas dolorosas e ulceradas. Qualquer lesão cutânea que apresente aumento de dimensões, mude de cor, com dor, prurido ou vesículas deve ser imediatamente biopsada: a morbilidade associada à biópsia é mínima e é enorme o risco potencial se se atrasa o diagnóstico e o tratamento de um melanoma.

O estadiamento do melanoma maligno é efectuado com base em três sistemas – classificação de Clark, de Breslow e estadiamento do “American Joint Commission on Cancer” –, que por fornecerem informações complementares em termos de prognóstico são todos utilizados[557].

A influência da gravidez na sobrevivência das pacientes com melanoma foi tema de controvérsia durante muitos anos, pensando-se que pudesse existir uma interacção entre a estimulação hormonal determinada pela gravidez e o desenvolvimento ou a progressão do tumor[558]. No entanto, os resultados de três grandes estudos populacionais demonstraram com evidência que a gravidez não afecta negativamente a sobrevivência das pacientes com melanoma comparativamente a pacientes não grávidas, depois de corrigidos para factores prognóstico como a espessura Breslow e a localização tumoral[559].

Actualmente a terapêutica principal do melanoma consiste na excisão cirúrgica completa do tumor, que em muitos casos pode ser efectuada com anestesia regional. O tratamento dos gânglios linfáticos regionais clinicamente negativos foi argumento de debate no passado, mas com a introdução da técnica de “marcação do gânglio sentinela” (com um corante azul e/ou um colóide marcado com radioisótopos) a biópsia do gânglio sentinela pode determinar com muita acuidade a presença de metástases ganglionares. A cirurgia é segura para a mãe e para o feto e não deve ser retardada por causa da gravidez; a técnica do gânglio sentinela também pode ser realizada no momento da excisão do tumor, preferencialmente com o corante azul, se bem que a dose de radiação usada seja mínima e não tenha consequências para o feto[560].

É controverso o benefício da utilização de interferão alfa em tratamento adjuvante e por isso o seu eventual emprego deve ser adiado para depois do parto[561].

O tratamento da paciente grávida com metástases à distância é um problema muito difícil e com poucas opções válidas. A resseção cirúrgica das metástases está recomendada, mesmo durante a gravidez[562]. Mesmo assim, as possibilidades de sobrevivência a longo prazo de pacientes com lesões operáveis é da ordem dos 10-20%; e se não se operar são quase nulas.

Em pacientes com estadio III e IV é importante fazer o exame histológico da placenta para evidência de doença metastática: o melanoma é conhecido como a neoplasia com maior propensão para metastização placentar e fetal, que não obstante é excepcionalmente rara[563].

O aborto “terapêutico” não tem qualquer justificação para os casos de melanoma maligno durante a gravidez já que, entre outros motivos, não tem vantagem em termos de prognóstico materno[564]. Por outro lado, a quimioterapia paliativa foi utilizada em alguns pacientes, com resultados pouco animadores[565]. E, neste sentido, a natureza essencialmente paliativa do tratamento do melanoma avançado recomenda atrasar eventuais opções terapêuticas mais agressivas para depois do parto ou para as fases finais da gestação de forma a limitar os efeitos secundários fetais[566].

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Em resumo, a gravidez não influi na evolução do melanoma maligno. Quando esta neoplasia é diagnosticada nas suas fases iniciais, o que é o mais habitual, pode ser curada cirurgicamente independentemente do tempo de gestação. Nos casos em que se diagnostica um melanoma metastizado em mulheres grávidas não há nenhum motivo para recomendar a terminação da gravidez, visto que não melhora o prognóstico do cancro; e, como as terapêuticas paliativas mais agressivas actualmente disponíveis têm poucas possibilidades de eficácia, o seu uso deve ser adequadamente ponderado e, sempre que possível, adiado para depois do nascimento.

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[555] Cfr. S. P. Harlow, Il melanoma in gravidanza, em E. R. Barnea, E. Jauniaux, P. E. Schwartz, Cancro e gravidanza, CIC edizioni internazionali, Roma 2003, p. 72.

[556] Cfr. H. Stensheim, B. Møller, T. van Dijk, S. D. Fossa, Cause-specific survival for women diagnosed with cancer during pregnancy or lactation: a registry-based cohort study, «J Clin Oncol» 27 (2009), p. 48. Ver também este estudo: A. T. O’Meara, R. Cress, G. Xing, B. Danielsen, L. H. Smith, Malignant melanoma in pregnancy. A population-based evaluation, «Cancer» 103 (2005), pp. 1217-1226.

[557] Cfr. M. Lens, Melanoma during pregnancy: epidemiology, diagnosis, staging, clinical picture, em A. Surbone, F. Peccatori, N. Pavlidis (eds.), Cancer and Pregnancy, Springer, Berlin Heidelberg 2008, pp. 165-174.

[558] Cfr. S. P. Harlow, Il melanoma in gravidanza, o.c., pp. 77-80; A. T. O’Meara, R. Cress, G. Xing, B. Danielsen, L. H. Smith, Malignant melanoma in pregnancy. A population-based evaluation, o.c., p. 1218.

[559] Cfr. M. B. Lens, I. Rosdahl, A. Ahlbom, B.Y. Farahmand, I. Synnerstad, B. Boeryd, J. A. Newton Bishop, Effect of pregnancy on survival on women with cutaneous malignant melanoma, «J Clin Oncol» 22 (2004), pp. 4369-4375; A. T. O’Meara, R. Cress, G. Xing, B. Danielsen, L. H. Smith, Malignant melanoma in pregnancy. A population-based evaluation, o.c., pp. 1217-1226; H. Stensheim, B. Møller, T. van Dijk, S. D. Fossa, Cause-specific survival for women diagnosed with cancer during pregnancy or lactation: a registry-based cohort study, o.c., pp. 45-51; M. Lens, I. Rosdahl, J. Newton-Bishop, Cutaneous melanoma during pregnancy: is the controversy over?, «J Clin Oncol» 27 (2009), p. e11; M. S. Brady, N. S. Noce, Pregnancy is not detrimental to the melanoma patient with clinically localized disease, «J Clin Aesthet Dermatol» 3 (2010), pp. 22-28.

[560] Cfr. S. P. Harlow, Il melanoma in gravidanza, o.c., pp. 90-92; Cfr. também: J. L. Schwartz, E. L. Mozurkewich, T. M. Johnson, Current management of patients with melanoma who are pregnant, want to get pregnant, or do not want to get pregnant, «Cancer» 97 (2003), p. 2131.

[561] Cfr. ibid., p. 92; F. G. Cunningham, K. J. Leveno (ed.), Williams Obstetrics, McGraw-Hill Professional, New York 200522, p. 1263.

[562] Cfr. estudo retrospectivo francês, envolvendo 22 pacientes com melanoma em estadio III/IV: C. Pagès, C. Robert, L. Thomas, E. Maubec, B. Sassolas, F. Granel-Brocard, C. Chevreau, S. De Raucourt, M. T. Leccia, D. Fichet, A. Khammari, F. Boitier, P. E. Stoebner, S. Dalac, P. Celerier, F. Aubin, M. Viguier, Management and outcome of metastatic melanoma during pregnancy, «Br J Dermatol» 162 (2010), pp. 274-281.

[563] Cfr. A. Alexander, W. E. Samlowski, D. Grossman, C. S. Bruggers, R. M. Harris, J. J. Zone, Metastatic melanoma in pregnancy: risk of transplacental metastases in the infant, «J Clin Oncol» 21 (2003), pp. 2179-2186.

[564] Cfr. M. Ravid, M. Lishner, D. Zemlickis, G. Koren, Malignant melanoma and pregnancy, em G. Koren, M. Lishner, D. Farine (eds.), Cancer in Pregnancy. Maternal and Fetal risks, Cambridge University Press, Cambridge 1996, p. 137; M. B. Lens, I. Rosdahl, A. Ahlbom, B.Y. Farahmand, I. Synnerstad, B. Boeryd, J. A. Newton Bishop, Effect of pregnancy on survival on women with cutaneous malignant melanoma, o.c., p. 4369; S. P. Harlow, Il melanoma in gravidanza, o.c., p. 93; F. G. Cunningham, K. J. Leveno (ed.), Williams Obstetrics, o.c., p. 1263; A. Shuhaila, M. Rohaizak, K. S. Phang, Z. A. Mahdy, Maternal melanoma with placental metastasis., «Singapore Med J» 49 (2008), p. e72.

[565] Cfr. ibid., p. 139; R. S. DiPaola, S. Goodin, M. Ratzell, M. Florczyk, G. Karp, T. S. Ravikumar, Chemotherapy for metastatic melanoma during pregnancy, «Gynecol Oncol» 66 (1997), pp. 526-530; B. Weisz, E. Schiff, M. Lishner, Cancer in pregnancy: maternal and fetal implications, «Hum Reprod Update» 7 (2001), p. 388.

[566] Cfr. H. J. Hoeskstra, Melanoma during pregnancy: therapeutic management and outcome, em A. Surbone, F. Peccatori, N. Pavlidis (eds.), Cancer and Pregnancy, o.c., pp. 177-179.

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