Malformações congénitas fetais e tratamento do cancro

Uma anomalia congénita

Uma anomalia congénita é qualquer alteração, presente no nascimento, da normal estrutura anatómica. Pode ser “major” ou “minor” (séria ou leve), isolada ou parte de uma larga constelação de defeitos, de causa conhecida ou desconhecida. Diferentes causas genéticas e ambientais estão identificadas (alterações cromossomáticas, mutação de genes isolados, familiar, teratogénicos, factores uterinos, gémeos[498]), mas na grande maioria dos casos a etiologia é desconhecida.

O reconhecido manual “Avery`s Neonatology” calcula que a incidência de malformações congénitas major em recém-nascidos representa entre 2 e 3% do total dos nascimentos. Por sua parte, a incidência de malformações minor é de cerca de 13%[499].

No entanto, estes números variam noutros estudos: segundo Kalter e Warkany, na população geral o risco de malformações congénitas major é de aproximadamente 3% do total dos nascimentos, enquanto que a incidência de malformações minor pode alcançar a cifra de 9%, dependendo da definição ou do que se considera uma malformação minor[500].

Em outro estudo, Drew estima um risco de malformações major de 4,1% e malformações minor de 6,5%[501].

Um artigo mais recente, significativo pelo número muito elevado de gestações avaliadas, calcula uma incidência superior de anomalias na população geral: 6,9% para malformações major e 35,8% para malformações minor,[502].

Aproximadamente 7% de todas as anomalias congénitas parece estar relacionada com medicamentos, vírus ou factores ambientais[503]. Assim sendo, o tratamento médico durante a gravidez apresenta aos clínicos desafios de todo particulares.

Por um lado, como se viu, as alterações metabólicas e hormonais próprias da gravidez podem influenciar os parâmetros farmacocinéticos e farmacodinâmicos. Mas mais preocupantes são os potenciais efeitos tóxicos que os medicamentos podem provocar na criança em gestação. De facto, mais de 600 factores foram classificados como teratogénicos em experiências com animais[504]. No entanto, as sequelas fetotóxicas em humanos foram documentadas apenas em alguns casos; em parte isto deve-se a que a dose terapêutica usada no ser humano é inferior à dose mínima teratogénica determinada em estudos com animais.

O genotipo do organismo tem também um papel importante, o que faz que o mesmo medicamento possa produzir efeitos diversos em distintos indivíduos[505]. A este respeito são significativos dois casos clínicos de gravidezes de gémeos – descritos por Zemlickis[506] e Wiebe e Sipila[507] – em que a crianças do sexo masculino apresentavam múltiplas anomalias e as crianças do sexo feminino eram fenotipicamente normais. Outro artigo de Schafer documenta o caso de uma mãe que em duas gravidezes consecutivas recebeu a mesma quimioterapia anti-leucémica: uma das crianças nasceu normal e a outra apresentava malformações[508].

Pelo risco de efeitos adversos no feto, os citotóxicos anti-neoplásicos estão habitualmente contra-indicados na mulher grávida. No entanto, nalguns casos, a sua utilização pode ser inevitável porque um atraso no início do tratamento pode comprometer a sobrevivência materna.

Se a quimioterapia se deve iniciar durante a gravidez, é frequente incluir o aborto entre uma das possibilidades de abordagem “terapêutica”. Os problemas éticos desta decisão são patentes mas, por outro lado, como se estudará em seguida, o pretenso benefício clínico de recomendar o aborto está longe de estar demonstrado. Apresentam-se em seguida os principais estudos que avaliaram as consequências da exposição fetal a quimioterapia durante a gestação.

Notas
[498] Cfr. K. Nelson, L. B. Holmes, Malformations due to the presumed spontaneous mutations in newborn infants, «N Engl J Med» 320 (1989), pp. 19-21.

 

[499] Cfr. S. D. McLean, Congenital malformations, em M. G. MacDonald, M. D. Mullet, M. K. Seshia, Avery`s Neonatology. Pathophysiology and management of the newborn, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, USA 20056, pp. 892 e 893.

 

[500] Cfr. H. Kalter, J. Warkany, Congenital malformations, «N Engl J Med» 308 (1983), p. 424.

 

[501] Cfr. J. H. Drew, P. Parkinson, J. E. Walstab, N. A. Beischer, Incidences and types of malformations in newborn infants, «Med J Aust» 1 (1977), p. 945: «The incidence of fetal malformations in a teaching hospital was determined by prospective study of 10.454 consecutively born infants. One or more major malformation was detected in 424 (4,1%) and one or more minor malformation was detected in 680 (6,5%). Major malformations were more common in stillborn infants (14,1%), in those who died in the neonatal period (36,7%) and in those who were small for dates (8,6%). Small for dates infants were the only group with a significant increase in the incidence of minor malformations (9,7%). The most common major malformations involved the genital organs (17,8%), limbs (14,2%), heart (11,4%) and central nervous system (10,6%). The most common minor malformations involved the skin, hair and nails (67,3%), limbs (7,7%) and genital organs (5,5%)».

 

[502] Cfr. A. Queisser-Luft, G. Stolz, A. Wiesel, K. Schlaefer, J. Spranger, Malformations in newborn: results based on 30,940 infants and fetuses from the Mainz congenital birth defect monitoring system (1990-1998), «Arch Gynecol Obstet» 266 (2002), p. 163: «Prevalence rates of birth defects in the Federal Republic of Germany are informative to assess the general background risk of having a child with a birth defect. (…) Data collected in the active monitoring system of the Mainz Birth Defects Registry are presented. From 1990-1998, 30.940 live-births, stillbirths and abortions underwent standardized physical and sonographic examinations. Anamnestic data were collected from prenatal care records, maternity files and hospital records. Major malformations were diagnosed in 2.144 (6,9%) and mild errors of morphogenesis in 11.104 (35,8%) of all infants».

 

[503] Cfr. U. Ebert, H. Löffler, W. Kirch, Cytotoxic therapy and pregnancy, «Pharmacol Ther» 74 (1997), p. 207.

 

[504] Cfr. T. H. Shepard, Catalog of teratogenic agents, John Hopkins Press, Baltimore 19927.

 

[505] Cfr. U. Ebert, H. Löffler, W. Kirch, Cytotoxic therapy and pregnancy, o.c., p. 207.

 

[506] Cfr. D. Zemlickis, M. Lishner, R. Erlich, G. Koren, Teratogenicity and carcinogenicity in a twin exposed in utero to cyclophosphamide, «Teratog Carcinog Mutagen» 13 (1993), pp. 139-143.

 

[507] Cfr. V. J. Wiebe, P. E. Sipila, Pharmacology of antineoplastic agents in pregnancy, «Crit Rev Oncol Hematol» 16 (1994), pp. 75-112.

 

[508] Cfr. A. I. Schafer, Teratogenic effects of antileukemic chemotherapy, «Arch Intern Med» 141 (1981), pp. 514 e 515.

 

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