Linfoma de Hodgkin e Gravidez

Em conjunto, as neoplasias

 

Em conjunto, as neoplasias hematológicas representam cerca de 25% dos tumores que complicam uma gravidez. Nas mulheres entre os 15 e 24 anos de idade o linfoma de Hodgkin (LH) é a neoplasia mais frequentemente diagnosticada em pacientes grávidas[697].

Estima-se que a incidência do LH em associação com a gravidez tenha uma taxa entre 1: 1.000 – 1: 6.000 casos. É uma doença de jovens adultos e apresenta uma idade média de diagnóstico em pacientes grávidas de cerca de 25 anos. Representa cerca de 50% das neoplasias hematológicas associadas à gravidez[698]. Trata-se de uma neoplasia que tem origem nos gânglios linfáticos e parece disseminar-se contiguamente de um para outro grupo ganglionar.

A doença caracteriza-se clinicamente por linfadenopatias dolorosas, geralmente maxilares, sub-maxilares ou axilares. Outros sintomas sistémicos (febre, perda de peso ou suores nocturnos) estão descritos em cerca de um terço dos casos. Cerca de 70% dos casos diagnosticam-se em fases iniciais[699].

Estes tumores são classificados de acordo com as suas características histológicas (“World Health Organization classification”), sendo o subtipo histológico mais comum, esclerose nodular, também o mais frequente na gravidez[700].

O estadiamento do linfoma deve incluir a história clínica, exame clínico, análises de sangue de rotina e biópsia medular. Sempre que possível, os estudos imagiológicos que empreguem radiação ionizante devem ser evitados, limitados ou substituídos por outras técnicas menos fetotóxicas, como a ecografia ou a ressonância[701].

Os factores prognósticos mais consistentes e importantes são o estadio da doença (de acordo com a classificação Ann Arbor modificada) e a idade do paciente. E devido à melhoria do tratamento ao longo das últimas décadas o LH é actualmente uma doença com altas taxas de curabilidade, com taxas de sobrevivência a longo termo de 80-90%, especialmente em pacientes jovens[702].

A abordagem da associação de LH na gravidez representa um repto para os médicos: é uma doença que pode ser curada na maioria dos casos e por esse motivo existe uma relutância a modificar as pautas de tratamento que se sabem ser eficazes em pacientes não grávidas; e, por um lado, existe o receio de que os procedimentos diagnósticos ou terapêuticos causem efeitos secundários, nomeadamente malformações, no feto em gestação. Também por estas razões é essencial uma abordagem multidisciplinar destas pacientes, que optimize as possibilidades de cura da mãe e ao mesmo tempo permita o nascimento de uma criança saudável.

Ao longo das últimas décadas o tratamento do linfoma de Hodgkin experimentou melhorias significativas: as evidências mais recentes sugerem que o tratamento óptimo do LH, em pacientes não grávidas, em qualquer estadio, mesmo em doença localizada, deve incluir a administração de algum regime de poli-quimioterapia, e o protocolo standard habitualmente recomendado é o ABVD (doxorubicina, bleomicina, vimblastina e dacarbazina)[703].

As recomendações terapêuticas para as pacientes grávidas apresentam algumas variações conforme os autores estudados. Não é possível analisá-las uma a uma, mas a revisão da literatura principal permite concluir que o tratamento do LH na gravidez depende fundamentalmente do tempo de gestação e do estadio do tumor, e que basicamente segue as seguintes linhas gerais[704]:

– Linfoma de Hodgkin diagnosticado de novo ou uma recorrência tumoral durante o primeiro trimestre de gravidez:

o Se possível, retardar o início do tratamento até ao segundo trimestre.

o Nos casos em que o LH se apresenta com linfadenopatias supra-diafragmáticas em estadio I ou II (que é a forma mais habitual de apresentação na mulher grávida) o protocolo recomendado em mulheres não grávidas seria poli-quimioterapia seguida de radioterapia loco-regional. No entanto, a radioterapia exclusiva em pacientes com doença localizada às regiões ganglionares cervicais, occipitais e axilares também se demonstrou ser eficaz do ponto de vista oncológico e segura em termos de efeitos secundários fetais e poderia constituir uma opção terapêutica em pacientes grávidas durante o primeiro trimestre, evitando assim a terminação da gravidez ou o risco da toxicidade da quimioterapia[705].

o Tratar imediatamente com poli-quimioterapia, sem esperar a viabilidade fetal, se: presença de sintomas B (suores nocturnos, perda de peso ou febre), doença em estadio avançado ou “bulky”, envolvimento visceral, doença infra-diafragmática, ou progressão rápida.

Nestas circunstâncias, devido ao aumento de risco de toxicidade fetal secundário à terapêutica, a maioria dos autores recomendam o aborto “terapêutico”[706].

o Se a mulher recusa o aborto, considera-se iniciar mono-quimioterapia com vimblastina (que é activa para o tratamento tumoral e parece ser segura em termos de efeitos secundários)[707] até ao segundo trimestre ou até progressão significativa da doença e depois iniciar poli-quimioterapia com o esquema ABVD. Se desde o início se considera necessário a quimioterapia combinada, outra opção seria administrar o esquema ABVD (sem dacarbazina) durante o primeiro trimestre e subsequentemente ABVD[708].

– Linfoma de Hodgkin durante o segundo ou o terceiro trimestre da gravidez:

o Se possível, especialmente nos estadios I-II, estas pacientes devem ser monitorizadas regularmente e quando o feto for viável induzir o nascimento e só depois tratar normalmente.

o Em estadios mais avançados ou quando se considera urgente iniciar o tratamento sem esperar que o feto seja viável, recomenda-se poli-quimioterapia com ABVD; este esquema é unanimemente considerado seguro a partir do segundo trimestre[709].

– Para pacientes com doença refractária ou recorrente (em que o ABVD e/ou radioterapia deixaram de ser opções terapêuticas), os regimes de poli-quimioterapia MOPP (mecloretamina, vincristina, procarbazina e prednisona) ou MOPP-like têm eficácia documentada e efeitos adversos fetais limitados, se administrado depois do primeiro trimestre. Estas pacientes podem ser tratadas com esquemas de “salvage chemotherapy” até ao parto e depois considerar o tratamento com altas doses de quimioterapia seguido de auto-transplante medular[710].

Mas a maioria dos autores considera que existem situações em que o aborto “terapêutico” deve ser recomendado (ver tabela[711]), e só se a gestante recusa terminar a gravidez propõem alternativas terapêuticas.

O argumento para recomendar o aborto é fundamentalmente o de evitar o risco de efeitos secundários fetais da terapêutica oncológica (aborto espontâneo, atraso de crescimento fetal, efeitos tóxicos a longo prazo e, sobretudo, o nascimento de uma criança com malformações).

Consideramos que esta recomendação médica, além de eticamente reprovável na medida em que causa a morte directa dum ser inocente, não tem suficiente base científica para ser defendida.

Ao contrário do que habitualmente se considera como um dado definitivo, pensamos que a necessidade de quimioterapia, mesmo durante o primeiro trimestre, não constitui motivo para recomendar o aborto. Na medida do possível, concordamos em que a quimioterapia deve ser evitada, mas o risco de nascimento de uma criança com malformações é muito inferior ao do nascimento de uma criança saudável e as pacientes têm que ser informadas deste dado, pois a probabilidade de matar uma criança saudável é muito superior ao de evitar o nascimento de uma criança com malformações. Por outra parte, se ocorresse um aborto espontâneo, do ponto de vista ético é uma situação totalmente distinta, e a mãe não se sentiria culpada da morte do filho.

Cardonick e Iacobucci referem vários casos de linfoma de Hodgkin tratados com quimioterapia durante a gravidez e consideram que o tratamento com o esquema ABVD demonstrou ser seguro durante a gravidez[712].

Noutra revisão da literatura recentemente publicada, Azim e col.[713] registam 42 gravidezes associadas a linfoma de Hodgkin, das que 17 foram expostas a quimioterapia durante o primeiro trimestre, de que resultaram 6 malformações congénitas e 3 abortos espontâneos. Para os autores, isto representa um motivo suficiente para considerar o aborto “terapêutico” quando se diagnostica o LH no primeiro trimestre. Além do já estudado a este respeito no capítulo IV desta tese, pensamos que os casos de malformações referidos por este artigo são pouco representativos: conforme a análise que fizemos, os dados fornecidos sobre alguns dos casos são escassos, algumas das malformações descritas são perfeitamente compatíveis com uma vida normal dessas crianças, e noutros casos o tratamento utilizado já não corresponde ao que actualmente é recomendado[714].

Por outro lado, existem outros estudos que não documentaram malformações fetais apesar do tratamento durante o primeiro trimestre. Avilés e col. trataram 26 mulheres grávidas com linfoma de Hodgkin com distintos regimes de poli-quimioterapia; a maioria das pacientes tinha doença avançada (IIB: n=5; IIIB: n=12; IVA: n=1; IVB: n=8) e subtipo histológico de esclerose nodular: 10 pacientes receberam quimioterapia durante o 1º trimestre, tendo sido os esquemas mais utilizados o ABVD e o MOPP. Não se verificaram malformações congénitas fetais, nem baixo peso ao nascer e depois de um seguimento de 18 anos não se identificaram efeitos secundários tardios[715].

Outro artigo recente publicado pela “American Society of Hematology” realizou uma ampla revisão da literatura (compreendendo desde os anos 1950 a 2008) com o objectivo de avaliar a eficácia e a segurança da quimioterapia em pacientes grávidas com linfoma de Hodgkin e conclui que o ABVD é o regime de eleição se se considera que está indicada a quimioterapia. E afirma que, com os dados actualmente existentes, a utilização do esquema ABVD parece ser segura para o desenvolvimento fetal quando usado em qualquer trimestre[716].

Os receios sobre a utilização da radioterapia durante a gravidez também estão superados. De uma forma geral, a radioterapia pós-quimioterapia pode ser adiada sem problemas para depois do nascimento. E também está demonstrado que, se for efectuado um planeamento cuidadoso e com campos suplementares de protecção da radiação, a radioterapia pode ser uma opção terapêutica para alguns tipos de tumores, com riscos mínimos para o feto[717].

Enumeram-se em seguida outros argumentos em favor de buscar alternativas terapêuticas que permitam tratar o cancro materno sem comprometer a criança em gestação:

1. Vários estudos demonstraram que em si mesmo a gravidez não afecta o estadio da doença no diagnóstico, a resposta à terapia ou a sobrevivência global[718].

2. Por outro lado, e este dado é importante, está demonstrado que o aborto ou terminação da gravidez não melhora a sobrevivência materna[719].

3. Retardar o início do tratamento não condiciona necessariamente o agravamento do prognóstico materno[720]. Tendo em conta que o que está em jogo é a vida do filho, atrasar o início do tratamento deve ser uma opção a considerar em alguns casos, sobretudo em doença localizada ou estabilizada: atrasar o tratamento do primeiro para o segundo trimestre, quando já se poderia fazer quimioterapia com mais segurança, ou do segundo trimestre avançado ou terceiro trimestre para depois do parto, que podia ser adiantado para quando o feto fosse viável.

4. Se o tratamento não pode ser retardado, em estadios iniciais e localizados a regiões ganglionares supra-diafragmáticos, outra opção consiste em tratar exclusivamente com radioterapia[721].

5. Como já foi referido, se se considera urgente a quimioterapia, pode tratar-se inicialmente com vimblastina ou protocolo ABVD (sem dacarbazina) durante o primeiro trimestre e depois tratar normalmente.

* * * *

 

Em conclusão, pode dizer-se que a maioria das mulheres com linfoma de Hodgkin diagnosticado durante a gravidez podem ser curadas e além disso mantêm a fertilidade e poderiam engravidar novamente. Para isto é importante que o tratamento seja efectuado em unidades hospitalares diferenciadas e com equipas médicas multidisciplinares competentes[722].

Na maioria das pacientes o diagnóstico é efectuado numa fase adiantada da gravidez e com doença localizada, permitindo iniciar o tratamento só depois do nascimento[723]. Quando o diagnóstico se efectuasse no início da gravidez, na medida do possível deve procurar-se adiar a quimioterapia para depois do segundo trimestre; mas nos casos em que se considerasse que o tratamento não deve ser atrasado, as pacientes devem ser informadas que as probabilidades de que tenham um filho saudável são muito superiores às de terem um filho com anomalias. De facto, como se referiu, um estudo recente concluiu que o esquema ABVD pode ser administrado com segurança em qualquer trimestre da gravidez[724].

Neste sentido, pensamos que independentemente das questões éticas, recomendar a terminação da gravidez não tem justificação médico-científica.

 

Notas
[697] Cfr. D. Peleg, M. Ben-Ami, Lymphoma and leukemia complicating pregnancy, «Obstet Gynecol Clin North Am» 25 (1998), pp. 365-383.

 

 

[698] Cfr. M. Lishner, D. Zemlickis, P. Degendorfer, T. Panzarella, S. B. Sutcliffe, G. Koren, Maternal and foetal outcome following Hodgkin’s disease in pregnancy, em G. Koren, M. Lishner, D. Farine (eds.), Cancer in pregnancy: maternal and fetal risks, Cambridge University Press, Cambridge 1996, p. 107; B. Pohlman, R. M. Macklis, Lymphoma and pregnancy, «Semin Oncol» 27 (2000), p. 657; N. A. Pavlidis, Coexistence of pregnancy and malignancy, «The Oncologist» 7 (2002), pp. 279 e 280.

 

[699] Cfr. F. T. Ward, R. B. Weiss, Lymphoma and pregnancy, «Semin Oncol» 16 (1989), pp. 397-407; T. J. Hurley, J. V. McKinnell, M. S. Irani, Hematologic malignancies in pregnancy, «Obstet Gynecol Clin North Am» 32 (2005), pp. 596 e 597; P. Froesch, V. Belisario-Filho, E. Zucca, Hodgkin and Non-Hodgkin Lymphomas during pregnancy, em A. Surbone, F. Peccatori, N. Pavlidis (eds.), Cancer and Pregnancy, Springer, Berlin Heidelberg 2008, p. 111.

 

[700] Cfr. T. J. Hurley, J. V. McKinnell, M. S. Irani, Hematologic malignancies in pregnancy, o.c., p. 597.

 

[701] Cfr. P. Froesch, V. Belisario-Filho, E. Zucca, Hodgkin and Non-Hodgkin Lymphomas during pregnancy, o.c., p. 114.

 

[702] Cfr. ibid., p. 111.

 

[703] Cfr. T. J. Hurley, J. V. McKinnell, M. S. Irani, Hematologic malignancies in pregnancy, o.c., p. 599; J. M. Connors, State-of-the-art therapeutics: Hodgkin’s lymphoma, «J Clin Oncol» 23 (2005), pp. 6400–6408; P. Froesch, V. Belisario-Filho, E. Zucca, Hodgkin and Non-Hodgkin Lymphomas during pregnancy, o.c., pp. 115 e 116; H. A. Jr. Azim, F. A. Peccatori, N. Pavlidis, Treatment of the pregnant mother with cancer: A systematic review on the use of cytotoxic, endocrine, targeted agents and immunotherapy during pregnancy. Part I: Solid tumors, «Cancer Treat Rev» 36 (2010), pp. 102 e 103.

 

[704] Cfr. F. T. Ward, R. B. Weiss, Lymphoma and pregnancy, o.c., pp. 403-405; T. J. Hurley, J. V. McKinnell, M. S. Irani, Hematologic malignancies in pregnancy, o.c., pp. 599-600; B. Pohlman, R. M. Macklis, Lymphoma and pregnancy, o.c., pp. 662-664; P. Froesch, V. Belisario-Filho, E. Zucca, Hodgkin and Non-Hodgkin Lymphomas during pregnancy, o.c., pp. 115 e 116; V. T. DeVita Jr., T. S. Lawrence, S. A. Rosenberg (ed.), DeVita, Hellman, and Rosenberg’s Cancer: Principles & Practice of Oncology, Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, USA 20088, p. 2209; H. A. Jr. Azim, F. A. Peccatori, N. Pavlidis, Treatment of the pregnant mother with cancer: A systematic review on the use of cytotoxic, endocrine, targeted agents and immunotherapy during pregnancy. Part II: Hematological tumors, «Cancer Treat Rev» 36 (2010), pp. 111-113.

 

[705] Cfr. J. C. Woo, T. Yu, T. C. Hurd, Breast cancer in pregnancy: a literature review, «Arch Surg» 138 (2003), pp. 407-412; M. Mazonakis, H. Varveris, M. Fasoulaki, J. Damilakis, Radiotherapy of Hodgkin’s disease in early pregnancy: embryo dose measurements, «Radiother Oncol» 66 (2003), pp. 333-339.

 

[706] Cfr. B. Pohlman, R. M. Macklis, Lymphoma and pregnancy, o.c., pp. 660 e 661; T. Pejovic, P. E. Schwartz, G. Mari, Neoplasie ematologiche in gravidanza, em E. R. Barnea, E. Jauniaux, P. E. Schwartz (eds.), Cancro e gravidanza, CIC edizioni internazionali, Roma 2003, pp. 67 e 68; F. G. Cunningham, K. J. Leveno (ed.), Williams Obstetrics, McGraw-Hill Professional, New York 200522, p. 1261; V. T. DeVita Jr., T. S. Lawrence, S. A. Rosenberg (ed.), DeVita, Hellman, and Rosenberg’s Cancer: Principles & Practice of Oncology, o.c., p. 2209.

 

[707] Cfr. L. Z. Nisce, M. A. Tome, S. He, B. J. 3rd. Lee, G. J. Kutcher, Management of coexisting Hodgkin’s disease and pregnancy, «Am J Clin Oncol» 9 (1986), pp. 146-151; D. Pereg, G. Koren, M. Lishner, The treatment of Hodgkin’s and non-Hodgkin’s lymphoma in pregnancy, «Haematologica» 92 (2007), p. 1233.

 

[708] Cfr. B. Pohlman, R. M. Macklis, Lymphoma and pregnancy, o.c., p. 663; P. Froesch, V. Belisario-Filho, E. Zucca, Hodgkin and Non-Hodgkin Lymphomas during pregnancy, o.c., p. 116.

 

[709] Cfr. D. Pereg, G. Koren, M. Lishner, The treatment of Hodgkin’s and non-Hodgkin’s lymphoma in pregnancy, o.c., p. 1230; B. Pohlman, R. M. Macklis, Lymphoma and pregnancy, o.c., pp. 661-663; N. Iriyama, A. Horikoshi, T. Tanaka, Y. Hirabayashi, H. Kodaira, Y. Hatta, J. Takeuchi, Successful treatment of Hodgkin lymphoma in second trimester of pregnancy: feasibility of ABVD regimen, «Int J Hematol» 94 (2011), pp. 104-107.

 

[710] Cfr. B. Pohlman, R. M. Macklis, Lymphoma and pregnancy, o.c., pp. 663 e 664.

 

[711] Cfr. P. Froesch, V. Belisario-Filho, E. Zucca, Hodgkin and Non-Hodgkin Lymphomas during pregnancy, o.c., p. 116. Cfr. também: T. Rizack, A. Mega, R. Legare, J. Castillo, Management of hematological malignancies during pregnancy, «Am J Hematol» 84 (2009), p. 835.

 

[712] Cfr. E. Cardonick, A. Iacobucci, Use of chemotherapy during human pregnancy, «Lancet Oncol» 5 (2004), p. 288.

 

[713] Cfr. H. A. Jr. Azim, F. A. Peccatori, N. Pavlidis, Treatment of the pregnant mother with cancer: A systematic review on the use of cytotoxic, endocrine, targeted agents and immunotherapy during pregnancy. Part II: Hematological tumors, o.c., p. 111.

 

[714] Os casos de malformações referidos por Azim estão citados dos seguintes artigos: I. Dilek, N. Topcu, C. Demir, A. Bay, K. Uzun, A. Gul, A. Faik Oner, S. Ugras, Hematological malignancy and pregnancy: a single-institution experience of 21 cases, «Clin Lab Haematol» 28 (2006), pp. 171-173: uma paciente engravidou durante o 5º ciclo de MOPP; teve um filho saudável, mas que faleceu ao 3º mês na sequência duma gastroenterite severa e outra mulher recebeu 3 ciclos de COPP (ciclofosfamida, vincristina, procarbazina e prednisona) antes e 2 ciclos de ABVD depois de engravidar e teve uma filha com malformação na mão esquerda. (Comentário: no 1º caso não está demonstrada a associação entre a quimioterapia e a morte da criança; no 2º caso, trata-se de uma malformação que pode ser corrigida cirurgicamente); V. J. Wiebe, P. E. Sipila, Pharmacology of antineoplastic agents in pregnancy, «Crit Rev Oncol Hematol» 16 (1994), pp. 75-112: refere um feto abortado por ter sido exposto a quimioterapia com vincristina, procarbazina e prednisona e que apresentaria anomalias renais e cardíacas; referem outro caso de um aborto espontâneo num feto exposto a vimblastina e prednisona. (Comentário: não se menciona a gravidade destas anomalias). M. Lishner, D. Zemlickis, P. Degendorfer, T. Panzarella, S. B. Sutcliffe, G. Koren, Maternal and foetal outcome following Hodgkin’s disease in pregnancy, o.c., pp. 107-115: 1 criança tratada com quimioterapia durante o primeiro trimestre (esquema MOPP) nasceu com hidrocefalia e morreu durante a infância. J. J. Mulvihill, E. McKeen, F. Rosner, M. H. Zarrabi, Pregnancy outcome in cancer patients. Experience in a large cooperative group, «Cancer» 60 (1987), p. 1147: refere o caso de uma criança, do ano 1973, que nasceu com fenda labial e palatina, exposta durante o 1º trimestre de gestação a poli-quimioterapia (lomustina, prednisona, procarbazina e vimblastina); refere outro caso, do ano 1968, de exposição fetal a vimblastina durante o 1º trimestre e que nasceu com hidrocefalia. (Comentário: no 1º caso não parece que se trate de uma malformação que não possa ser corrigida cirurgicamente; no 2º caso (será o mesmo de Lishner e col.?) o artigo não refere a gravidade e consequências da hidrocefalia).

 

[715] Cfr. A. Avilés, N. Neri, Hematological malignancies and pregnancy: a final report of 84 children who received chemotherapy in utero, «Clin Lymphoma» 2 (2001), pp. 175-177. Noutro artigo recente de revisão da literatura, Avilés conclui que não parece que a quimioterapia durante o primeiro trimestre se associe a um aumento de risco para a mãe e para o feto: cfr. A. Avilés, Hematological malignancies and pregnancy. A brief review, «Rev Recent Clin Trials» 4 (2009), p. 131: «We reviewed the English and Spanish literature of reports which documented the use of chemotherapy for hematological malignancies during pregnancy, in order to evaluate the association of adverse events in mother and the fetus. We reviewed 1395 cases of this association. (…) We conclude that the use of chemotherapy can be safely administered during 2 degrees and 3 degrees trimester. Taking into consideration the dates of these brief reports no appear that the use of chemotherapy during first trimester could be dangerous to mother and fetus. It is necessary to consolidate all dates of this association to come to definitive conclusions».

 

[716] Cfr. V. Bachanova, J. M. Connors, How is Hodgkin lymphoma in pregnancy best treated? ASH evidence-based review 2008, «Hematology Am Soc Hematol Educ Program» (2008), pp. 33 e 34.

 

[717] Cfr. E. Fenig, M. Mishaeli, Y. Kalish, M. Lishner, Pregnancy and radiation, «Cancer Treat Rev» 27 (2001), pp. 1-7; H. B. Kal, H. Struikmans, Radiotherapy during pregnancy: fact and fiction, «Lancet Oncol» 6 (2005), pp. 328-333; P. Froesch, V. Belisario-Filho, E. Zucca, Hodgkin and Non-Hodgkin Lymphomas during pregnancy, o.c., p. 115; cfr. S. N. de Wildt, N. Taguchi, G. Koren, Unintended pregnancy during radiotherapy for cancer, «Nat Clin Pract Oncol» 6 (2009), pp. 175-178.

 

[718] Cfr. F. T. Ward, R. B. Weiss, Lymphoma and pregnancy, o.c., p. 397; M. Lishner, D. Zemlickis, P. Degendorfer, T. Panzarella, S. B. Sutcliffe, G. Koren, Maternal and foetal outcome following Hodgkin’s disease in pregnancy, o.c., p. 107; P. Froesch, V. Belisario-Filho, E. Zucca, Hodgkin and Non-Hodgkin Lymphomas during pregnancy, o.c., p. 112; V. T. DeVita Jr., T. S. Lawrence, S. A. Rosenberg (ed.), DeVita, Hellman, and Rosenberg’s Cancer: Principles & Practice of Oncology, o.c., p. 2209.

 

[719] Cfr. C. Jacobs, S. S. Donaldson, S. A. Rosenberg, H. S. Kaplan, Management of the pregnant patient with Hodgkin’s disease, «Ann Intern Med» 95 (1981), pp. 669-675; L. Z. Nisce, M. A. Tome, S. He, B. J. 3rd. Lee, G. J. Kutcher, Management of coexisting Hodgkin’s disease and pregnancy, o.c., pp. 146-151; T. J. Hurley, J. V. McKinnell, M. S. Irani, Hematologic malignancies in pregnancy, o.c., p. 598.

 

[720] Cfr. L. Z. Nisce, M. A. Tome, S. He, B. J. 3rd. Lee, G. J. Kutcher, Management of coexisting Hodgkin’s disease and pregnancy, o.c., p. 146: «Pregnancy was interrupted in six patients at 6-20 weeks of gestation for various reasons. In spite of several months delay in initiation of definitive therapy, the outcome of H.D. was not adversely affected in the majority of uninterrupted pregnancies as evidenced by long term disease-free survivals of 6-11 years in four of seven patients who were irradiated; the children now aged 6-11 years are also alive and reported normal» (o sublinhado é meu).

 

[721] Cfr. P. Froesch, V. Belisario-Filho, E. Zucca, Hodgkin and Non-Hodgkin Lymphomas during pregnancy, o.c., p. 116; H. A. Jr. Azim, F. A. Peccatori, N. Pavlidis, Treatment of the pregnant mother with cancer: A systematic review on the use of cytotoxic, endocrine, targeted agents and immunotherapy during pregnancy. Part II: Hematological tumors, o.c., p. 112.

 

[722] Cfr. P. Froesch, V. Belisario-Filho, E. Zucca, Hodgkin and Non-Hodgkin Lymphomas during pregnancy, o.c., p. 119; V. Langagergaard, Birth outcome in women with breast cancer, cutaneous malignant melanoma, or Hodgkin’s disease: a review, o.c., pp. 7-19.

 

[723] Cfr. F. T. Ward, R. B. Weiss, Lymphoma and pregnancy, o.c., p. 407.

 

[724] Cfr. V. Bachanova, J. M. Connors, How is Hodgkin lymphoma in pregnancy best treated? ASH evidence-based review 2008, o.c., pp. 33 e 34.

 

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