«Indicações» para o aborto terapêutico

Feitas estas considerações

 

Feitas estas considerações e recordando que os critérios que definem um aborto terapêutico são muito subjectivos, compreende-se que provavelmente será impossível determinar a incidência do “aborto estritamente terapêutico”, quer dizer, aquele que se realiza por motivos de perigo para a vida da mãe grávida.

E sobre as eventuais indicações para o aborto terapêutico, já se referiu que «é raramente necessário»[48]. A este propósito são também elucidativos os comentários de T. Goodwin, director da mais importante unidade de gravidezes de alto risco dos Estados Unidos, que afirma que no seu hospital não se verificam mais de um ou dois casos por ano em que efectivamente existe o perigo de mortalidade materna[49].

Na pesquisa bibliográfica “online”[50] encontraram-se alguns relatos de casos clínicos ou estudos isolados, mas o resultado foi quase sempre inconclusivo e era difícil demonstrar a associação entre uma determinada patologia na gravidez e a morte da mãe, no caso em que não se provocasse o aborto.

Em muitas publicações médicas científicas apresentavam-se estudos em que o aborto terapêutico tinha sido recomendado. No entanto, à parte dos casos que o “Williams Obstetrics” também documenta, não se encontrou nenhuma situação clínica para a qual os autores do estudo pudessem concluir que efectivamente o aborto constituía a única possibilidade de salvar a vida da mãe. De facto, a principal conclusão depois de analisar uma enorme quantidade de artigos científicos é que os critérios adoptados são geralmente pouco uniformes e pouco objectivos.

Um estudo de Jeffcoate, que trata precisamente do argumento em estudo, é provavelmente o mais interessante apesar de ser muito antigo[51]. Neste artigo, realizado a partir de uma revisão de 63 casos em que se recomendou o aborto terapêutico, estuda-se se algumas situações médicas constituem motivo para recomendar o aborto terapêutico. Depois de passarem em revisão as doenças cardíacas, a tuberculose pulmonar, a insuficiência pulmonar, a hipertensão crónica, a insuficiência renal, o cancro, doenças psiquiátricas e anomalias fetais, a conclusão dos autores é que actualmente (referiam-se aos anos sessenta) o aborto raramente oferece esperanças de melhorar ou curar a doenças da mãe e geralmente acaba por ser mais profilático que terapêutico[52].

Na última edição do reconhecido manual de obstetrícia “Williams Obstetrics” as únicas doenças em que se aconselhava a realização do aborto terapêutico como meio para proteger a vida da mãe foram as seguintes: síndrome de Eisenmenger[53], síndrome de Marfan[54] e casos graves de preclâmpsia que não podem ser controlados com segurança antes que o feto seja viável. Também nalguns cancros se considerava o aborto terapêutico, como o carcinoma do colo uterino, linfoma de Hodgkin e algumas leucemias, mas a principal razão era para permitir um tratamento por radioterapia ou quimioterapia, sem que estivesse claramente determinado que o prognóstico da doença fosse afectado[55]. Outras situações em que se considerava a possibilidade de abortar, mas não porque estivesse em risco a vida da mãe eram: exacerbações de dermatomiosite e polimiosite[56], gravidez com um dispositivo intra-uterino[57] e gravidezes múltiplas.

O manual de medicina interna “Harrison`s”[58] também dedica um capítulo a descrever as principais doenças durante a gravidez e recomenda o aborto terapêutico em duas situações concretas: em casos graves de hipertensão pulmonar (síndrome de Eisenmenger) e nas reactivações do lúpus eritematoso durante a gravidez. No entanto, deve dizer-se que o capítulo dedicado a este assunto é breve e aborda só superficialmente o tema.

Apesar das raras indicações para aborto terapêutico, a percepção que os próprios médicos obstetras têm do problema parece ter maiores proporções e, de facto, muitos abortos são justificados por razões “terapêuticas”.

Por exemplo, num estudo recentemente publicado comparam-se as atitudes relativas ao aborto depois das 23 semanas de 1.530 médicos obstetras, pertencentes a 105 unidades hospitalares, de oito países da Europa. Os médicos foram questionados sobre que indicações tinham sido consideradas para efectuar o aborto, e os resultados são os seguintes: «as indicações mais frequentes para o aborto foram as malformações congénitas do feto e a protecção da saúde física da mãe»[59]; outras indicações foram a síndrome de Down e outras alterações genéticas, proteger a saúde mental da mãe e razões sociais[60].

A literatura científica internacional documenta algumas situações em que a terminação electiva da gravidez foi efectuada para proteger a vida da mãe. Mas é importante insistir novamente que é praticamente impossível estabelecer um critério unânime de doenças para as que está indicado o aborto, até porque muitas das patologias médicas só podem ser avaliadas na situação concreta de cada doente. Além disso, muitos factores de ordem subjectiva podem determinar a decisão clínica.

Feitas estas reservas, apresenta-se uma enumeração das principais indicações médicas referidas na literatura:

· Cardiopatias[61]: síndrome de Eisenmenger[62], síndrome de Marfan[63], coartação da aorta grave, miocardiopatia do periparto, insuficiências cardíacas graves que não resolvem com terapêutica médica ou cirúrgica.

· Hipertensão arterial grave.

· Preclâmpsia e eclâmpsia[64].

· Nefropatias[65].

· Patologia pulmonar grave[66].

· Neoplasias: principalmente hematológicas e cancro do útero[67].

· Doenças autoimunes: lúpus eritematoso sistémico[68], esclero-dermia e dermatomiosite.

· Gravidez com um dispositivo intra-uterino.

· Gravidezes múltiplas.

· Infecções: sepsis, corioamnionite[69], tuberculose[70], sida[71], etc.

· Anomalias fetais.

Existe ainda uma grande variedade de outras situações médicas que podem representar um risco para a saúde da mãe – saúde psíquica[72], doenças psiquiátricas[73], hipertensão arterial crónica, miastenia gravis, hiperemesis gravídica, diabetes, fibrose quística, anemias hemolíticas, cirrose hepática, hepatite, falência hepática ou renal, etc.[74] – que se consideraram, dependendo da gravidade do contexto clínico e dos recursos médicos existentes, entre as indicações para provocar o aborto.

Estudar cada uma destas situações está fora dos objectivos desta breve revisão, mas, por outro lado, pode dizer-se que na maioria dos casos estas situações podem actualmente ser manejadas sem “necessidade” de induzir o aborto, sem que isso signifique um risco acrescido para a vida da mãe.

Além disso, é preciso habituar-se a considerar o emprego de terapêuticas médicas “mais complicadas”, ultrapassando os preconceitos que obstaculizam a aplicação de meios relativamente “heróicos” na gravidez. A prescrição de cirurgia cardíaca[75] e de hemodiálise[76], por exemplo, ultrapassaram esses temores e hoje em dia são empregues com relativa segurança para a mãe e para o filho.

Finalmente, importa insistir que a informação científica apresentada pretende somente uma aproximação ao problema, e para poder avaliar eticamente cada uma das situações clínicas mais dramáticas que envolvem uma gravidez de risco se exige um conhecimento médico especializado e os dados exactos de cada problema clínico individual.

No entanto, entendido como acto capaz de evitar à paciente um perigo de morte iminente e como intervenção médica insubstituível para alcançar esta finalidade, o aborto terapêutico perdeu muito terreno e não encontra um lugar lógico entre os modernos critérios assistenciais.

Só em casos excepcionais, em que o risco de morte materna é efectivamente muito elevado, alguns médicos consideram que se deve provocar o aborto. Estas situações limite levantam profundas questões éticas que, como se estudará nos próximos capítulos, a Tradição e o Magistério da Igreja, junto com os moralistas, tentaram responder.

 

Notas

 

[48] Cfr. F. G. Cunningham, K. J. Leveno (ed.), Williams Obstetrics, o.c., p. 241.

 

[49] Thomas Murphy Goodwin, é Professor do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da “University of Southern California’s Women’s Hospital” e é também Director do Clínica Materno-Fetal do “Hospital of the Good Samaritan”, em Los Angeles. Os seus comentários a propósito do aborto terapêutico são muito significativos: «Certain conditions that can be diagnosed in advance are associated with risk of maternal mortality greater than 20 percent: pulmonary hypertension (primary or Eisenmenger’s syndrome), Marfan’s syndrome with aortic root involvement, complicated coarctation of the aorta, and, possibly, peripartum cardiomyapthy with residual dysfunction. Taken altogether, abortions performed for these conditions make up a barely calculable fraction of the total abortions performed in the United States, but they are extremely important because they have been used to validate the idea of abortion as a whole. They stand as a sign that abortion is in some cases unavoidable that it can be the fulfillment of the good and natural desire of the mother to live. It should be emphasized how rare these conditions are. Our obstetric service in the Los Angeles area has been the largest in the United States for most of the last fifteen years, averaging fifteen thousand to sixteen thousand births per year. Our institution serves a catchment for all high-risk deliveries in an area with thirty thousand deliveries per year. Excluding cases that have been diagnosed late in pregnancy, we do not see more than one or two cases per year that pose this degree of risk of maternal mortality; these are exceedingly rare conditions. This rarity does not diminish the tragic dimension of such cases, but the cases are seen in perspective when their numbers are compared to the total number of abortions performed». Cfr. T. M. Goodwin, Medicalizing abortion decisions, «First Things» 61 (1996), pp. 33-36.

 

[50] Cfr. Introdução da Parte I da Tese, pp. 23 e 24.

 

[51] Cfr. T. N. Jeffcoate, Indications for therapeutic abortion, o.c., pp. 581-588.

 

[52] «Induction of abortion nowadays rarely offers hope of improvement or cure of the patient`s disease: it generally aims to do no more than prevent deterioration of the mother`s condition, and is therefore more often prophylatic than therapeutic»: cfr. ibid., p. 588.

 

[53] Cfr. F. G. Cunningham, K. J. Leveno (ed.), Williams Obstetrics, o.c., p. 1027.

 

[54] Cfr. ibid., pp. 1222 e 1223.

 

[55] Cfr. ibid., pp. 1257-1273.

 

[56] Cfr. ibid., p. 1222.

 

[57] Cfr. ibid., p. 739.

 

[58] Cfr. D. L. Kasper, Harrison`s. Principles of internal Medicine, o.c., pp. 32-38.

 

[59] Dos médicos que responderam ao questionário saúde física da mãe foi considerada como razão para abortar por 52% dos médicos da Holanda, 51% da França e 47% do Reino Unido; a protecção da saúde mental da mãe foi citada por 49% dos médicos de Itália: cfr. M. Habiba, M. Da Frè, D. J. Taylor, C. Arnaud, O. Bleker, G. Lingman, M. M. Gomez, P. Gratia, W. Heyl, C. Viafora, Late termination of pregnancy: a comparison of obstetricians’ experience in eight European countries, «BJOG» 116 (2009), pp. 1302-1344.

 

[60] Escrevemos ao autor do artigo para tentar averiguar as causas exactas que motivaram o aborto por razões médicas, mas não foi possível obter essa informação. A resposta, de 12 de Agosto de 2009, apresentava-se nestes termos: «In response to your queries: As this was not the focus of our research, we did not collate information about the exact medical indications for late termination of pregnancy. I agree with you that this would have been interesting, but this was not included in our research (…)».

 

[61] A doença cardíaca ocorre em cerca de 1 a 3% das gravidezes e representa 10 a 15% da mortalidade materna. Deve dizer-se, contudo, que actualmente a maioria das gestantes afectadas de doença cardíaca podem ser tratadas com sucesso e levar a gravidez a termo, desde que acompanhadas, sempre que necessário, em centros médicos especializados: cfr. P. Khairy, W. David, Pregnancy outcomes in women with congenital heart diseases, «Circulation» 113 (2006), pp. 517-524; S. Siu, J. M. Colman, Heart disease and pregnancy, «Heart» 85 (2001), pp. 710-715.

 

[62] Mas a recomendação do aborto “terapêutico” nas primeiras semanas da gravidez não é consensual: de facto, alguns estudos demonstram que com o avanços dos tratamentos em cuidados intensivos é possível obter a viabilidade fetal e um parto precoce sem riscos para a vida da mãe: cfr. W. S. Avila, M. Grinberg, R. Snitcowsky, R. Faccioli, P. L. Da-Luz, G. Bellotti, F. Pileggi, Maternal and fetal outcome in pregnant women with Eisenmenger’s syndrome, «Eur Heart J» 16 (1995), pp. 460-464.

 

[63] No síndrome de Marfan, enquanto que estudos antigos descrevem uma mortalidade de 30%, um estudo prospectivo mais recente demonstrou uma mortalidade materna de apenas 1% e mortalidade fetal de 22%, sendo que o risco é tanto maior quanto maior é o grau de dilatação da aorta: cfr. J. Rossiter, J. Repke, A. Morales, A prospective longitudinal evaluation of pregnancy in the Marfan syndrome, «Am J Obstet Gynecol» 173 (1995), pp. 1599-1606.

 

[64] Na forma mais grave designa-se síndrome HELLP (“hemolyses, elevated liver enzymes, low platelet count”), cuja evolução é alarmante pois a mortalidade ou morbilidade grave ocorre em 25% das mulheres afectadas. Todavia, esta patologia manifesta-se raramente antes do 3º trimestre, altura em que o feto já tem boas probabilidades de sobreviver num hospital diferenciado para onde devem ser transferidas estas grávidas. Os casos menos frequentes que se manifestam antes da viabilidade fetal e em que se esgotaram os tratamentos médicos conservadores, constituem sem dúvida uma situação eticamente complexa, em que não induzir o parto pode significar a morte de mãe e filho. No entanto, mesmo nestes casos, alguns estudos demonstraram que o “tratamento de espera” para tentar alcançar a viabilidade fetal se pode associar a bons resultados para o feto e com um risco mínimo para a mãe: cfr. L. K. Wagner, Diagnosis and management of preeclampsia, «Am Fam Physician» 70 (2004), pp. 2317-2324; B. M. Sibac, S. Akl, F. Fairlie, M. Moretti, A protocol for managing severe pre-eclampsia in the second trimester, «Am J Obstet Gynecol» 163 (1990), pp. 733-738; B. Haddad, S. Deis, F. Goffinet, B. J. Paniel, D. Cabrol, B. M. Siba, Maternal and perinatal outcomes during expectant management of 239 severe preeclamptic women between 24 and 33 weeks’ gestation, «Am J Obstet Gynecol» 190 (2004), pp. 733-738.

 

[65] Embora a gravidez possa predispor um agravamento da doença renal, e em um passado não muito distante estivesse contra-indicada como um dogma nas mulheres com doença renal subjacente significativa, a experiência dos últimos anos demonstrou que a maioria das mulheres com essas doenças pode ultrapassar uma gravidez sem perigo de sequelas graves: cfr. F. G. Cunningham, K. J. Leveno (ed.), Williams Obstetrics, o.c., p. 1100. Ver também: D. C. Jones, J. P. Hayslett, Outcome of pregnancy in women with moderate or severe renal insufficiency, «N Engl J Med» 335 (1997), p. 231.

 

[66] Cfr. F. G. Cunningham, K. J. Leveno (ed.), Williams Obstetrics, o.c., pp. 1056-1068.

 

[67] O cancro durante a gravidez é uma situação relativamente rara, com uma incidência de 1 caso por 1.000 gravidezes, mas com o atraso da idade de gravidez a incidência tem vindo a aumentar. O tratamento médico-cirúrgico do cancro durante a gravidez está pleno de dilemas éticos. Actualmente, está documentado que a evolução e o prognóstico do cancro, em geral não é afectado pela gravidez e o aborto terapêutico não é solução. Porém, os protocolos médicos e a literatura científica evidenciam como em muitos casos se continua a recomendar o aborto: cfr. N. A. Pavlidis, Coexistence of pregnancy and malignancy, «The Oncologist» 7 (2002), pp. 279-287. Para o médico, a consideração do cancro na gravidez coloca questões importantes: a objecção ao aborto une-se à objecção a administrar a uma mulher grávida tratamentos perigosos pela sua teratogenicidade; também não é simples a decisão de adiar o tratamento numa doente de alto risco. A preocupação e a dificuldade derivam da necessidade de cuidar tanto da mãe como do filho: tentar beneficiar a um sem prejudicar o outro: cfr. G. López, Cáncer y embarazo, Eunsa, Pamplona 2007, pp. 207-214.

 

[68] O lúpus tradicionalmente constituía uma indicação para aborto terapêutico, quando se apresentava nas formas mais graves, sobretudo com afectação renal. Contudo, o seu impacto na mortalidade tem diminuído muito e um número crescente de mulheres com nefrite desejam engravidar: as análises científicas mais recentes demonstram que a gravidez não deve ser desencorajada em mulheres com nefrite associada ao lúpus eritematoso sistémico com função renal normal ou moderada insuficiência renal: cfr. M. Petri, Pregnancy in SLE, «Baillieres Clin Rheumatol» 12 (1998), pp. 449-476. Ver também: D. Lê Thi Huong, B. Wechsler, D. Vauthier-Brouzes, H. Beaufils, G. Lefebvre, J. C. Piette, Pregnancy in past or present lupus nephritis: a study of 32 pregnancies from a single centre, «Ann Rheum Dis» 60 (2001), pp. 599-604.

 

[69] Cfr. E. R. Newton, Preterm labor, preterm premature rupture of membranes and chorioamnionitis, «Clin Perinatol» 32 (2005), pp. 571-600.

 

[70] Desde há vários anos que se demonstrou que a gravidez não é afectada pela tuberculose e, devido ao excelente prognóstico da tuberculose tratada em mulheres grávidas, a recomendação de rotina para o aborto terapêutico foi abandonada; de facto, pode dizer-se que, com uma abordagem médica adequada, quer a tuberculose quer a gravidez, têm um bom prognóstico em virtualmente todos os casos: cfr. D. Snider, Pregnancy and Tuberculosis, «Chest» 86, supl. (1984), pp. 10-13.

 

[71] Para aprofundar no tema da gravidez associada à sida pode consultar-se este artigo de revisão, em que o aborto terapêutico não é recomendado: cfr. H. Watts, Management of human immunodeficiency virus infection in pregnancy, «N Engl J Med» 346 (2002), pp. 1879-1891.

 

[72] Em Espanha, por exemplo, dos 112.138 abortos que se realizaram no ano 2007 em 96,93% o motivo invocado foi o risco para a saúde materna. (Fonte: Ministerio de Sanidad y Consumo. Instituto Nacional de Estadística: www.msc.es: Visto a 12.VII.2011). No entanto, não existem indicações psiquiátricas demonstradas para o aborto. A melhor evidência demonstra que o aborto é contra-indicado também nas doenças psiquiátricas graves. Não há nenhuma boa evidência que o aborto seja terapêutico para nenhuma condição médica, com possíveis raras excepções. De facto, não existem benefícios médicos, psicológicos ou sociais demonstrados. Se o aborto fosse tratado da mesma forma que qualquer medicamento ou tipo de cirurgia, as muitas dúvidas acerca da sua segurança e eficácia terapêutica já teriam ditado o seu retiro do mercado há muitos anos: cfr. P. Ney, Some Real Issues Surrounding Abortion, or, the Current Practice of Abortion is Unscientific, «J Clin Ethics» 4 (1983), pp. 179 e 180.

 

[73] Embora a gravidez constitua habitualmente um motivo de alegria muitas mulheres, para outras é também um motivo de stress, que pode aumentar significativamente, sobretudo se se tratar de uma gravidez associada a problemas médicos ou com maiores riscos de malformações fetais. No entanto, o aborto nunca é considerado como solução para problemas psicológicos ou doenças psiquiátricas: cfr. F. G. Cunningham, K. J. Leveno (ed.), Williams Obstetrics, o.c., pp. 1241-1245.

 

[74] A gravidez ectópica é outra situação médica que pode ameaçar a saúde ou a vida da mãe. Porém, este é um problema muito especial, que tem merecido um tratamento muito desenvolvido e especializado pelos moralistas. Para saber mais pode ler-se: T. L. Bouscaren, Ethics of ectopic operations, o.c.; Sánchez de Lamadrid, Valoración moral de las actuaciones médico-quirúrgicas en los embarazos ectópicos, o.c.; M. Rhonheimer, Vital conflicts in medical ethics. A virtue approach to craniotomy and tubal pregnancies, o.c., pp. 88-121.

 

[75] Cfr. C. Shobana, C. Cook, C. Collard, Cardiac surgery in the parturient, «Anesth Anal» 108 (2009), pp. 777-785.

 

[76] Cfr. F. G. Cunningham, K. J. Leveno (ed.), Williams Obstetrics, o.c., p. 1105 e 1106; A. V. Crowe, R. Rustom, C. Gradden, R. A. Sells, A. Bakran, J. M. Bone, S. Walkinshaw, G. M. Bell, Pregnancy does not adversely affect renal transplant function, «Q J Med» 92 (1999), p. 631.

 

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