Incidência do cancro durante a gravidez

A gravidez é muito comum, e o cancro é muito comum

A gravidez é muito comum, e o cancro é muito comum. Mas, é interessante verificar que a associação dos dois é relativamente pouco frequente. Ao começar o estudo do cancro e gravidez é importante avaliar as reais dimensões deste problema.

A ocorrência do cancro numa mulher grávida é felizmente um evento pouco comum, mas não raro. Por outro lado, o número de casos reportados varia muito, reflectindo não só diferenças entre populações estudadas como diferenças entre os métodos de recolha de dados e até algumas limitações ou inconsistências de alguns estudos epidemiológicos.

Em termos genéricos a maioria dos autores estimam a incidência do cancro na gravidez em aproximativamente 1 caso por cada 1.000 gravidezes[328]. Este número continua a ser mencionado na generalidade dos artigos sobre cancro e gravidez e tem origem numa estudo de revisão efectuado em dois hospitais de Washington D. C., que colocaram a incidência em uma neoplasia por cada 1.008 gravidezes; tendo em conta a incidência total de neoplasias, uma de cada 118 mulheres a quem se diagnostica um cancro está grávida[329].

Calcula-se que cerca de 3.500 casos de cancro são diagnosticados anualmente em mulheres grávidas nos Estados Unidos, o que é equivalente a cerca de 1 caso por cada 1.000 gestações[330].

Por outro lado, visto que actualmente muitas mulheres estão a atrasar a gravidez para os anos mais tardios da idade reprodutiva, é de prever que no futuro o cancro seja diagnosticado com maior frequência durante a gravidez[331].

Outros estudos referem que o cancro é a segunda causa mais frequente de morte da mulher durante a idade reprodutiva, e complica cerca de 0,02% e 0,1% das gravidezes[332]. Também se calcula que um terço das mortes maternas durante a gestação seja por cancro[333].

As neoplasias mais frequentes durante a gravidez correspondem às que são mais frequentes durante os anos reprodutivos da mulher, quer dizer: mama, colo do útero, melanomas, linfomas e leucemias[334].

De acordo com uma revisão da literatura publicada por Pavlidis, a incidência dos tumores malignos durante a gestação apresenta a seguinte distribuição[335]:

– Cancro da mama – 1: 3.000-10.000

– Cancro do colo do útero – 1,2: 10.000

– Doença de Hodgkin – 1: 1.000-6.000

– Melanoma maligno – 2,6: 1.000

– Leucemias – 1: 75.000-100.000

– Cancro do ovário – 1: 10.000-100.000

– Cancro colo-rectal – 1: 13.000

No entanto, estão em curso registos especiais, e outros devem ser efectuados, para identificar a real epidemiologia da coexistência do cancro e gravidez, bem como os efeitos na descendência.

De facto, nos estudos realizados os números nem sempre coincidem, o que também se explica pelos diferentes critérios de inclusão de selecção de pacientes (tumores invasivos ou pré-invasivos; uns estudos incluem apenas os 9 meses de gestação e outros incluem também o período de lactação ou até 12 meses depois do parto), metodologia e capacidade de registo de dados. Um autor menciona algumas razões que podem explicar as diferenças entre os resultados de uns e outros estudos: variação na incidência de região para região, campanhas de sensibilização, programas de “screening” e casos não registados, sobretudo associados a abortos espontâneos ou provocados[336].

Pode ser interessante observar os resultados de alguns dos principais estudos epidemiológicos efectuados que analisaram a associação de cancro durante a gravidez:

Smith e col.[337] efectuaram uma revisão retrospectiva de registos de gravidezes em Califórnia entre os anos 1991 a 1999. Entre os 4.846.505 registos de gravidez, identificaram 4.539 casos de neoplasia maligna, o que representa uma taxa de ocorrência de aproximadamente 1 neoplasia por cada 1.000 nascimentos. No entanto, é importante assinalar que os autores deste estudo dividiram os casos em três grupos: “pré-natal” para os casos diagnosticados nos 9 meses antes do parto, “no parto” para os casos de cancro diagnosticados durante o período de hospitalização pelo parto, e “pós-parto” para os cancros diagnosticados nos 12 meses depois do nascimento. A maioria (64%) dos cancros foi diagnosticado nos 12 meses depois da gravidez.

Se se considerarem apenas os 9 meses da gravidez (grupo “pré-natal”) período em que se poderia colocar o dilema ético do aborto, então o número de casos de neoplasia maligna é bastante inferior: 27 por 100.000 nascimentos. As neoplasias malignas mais frequentemente associadas com a gravidez foram: cancro da mama (5,1 por 100.000), cancro do colo uterino (3,6 por 100.000), cancro da tiróide (3,3 por 100.000), cancro do ovário (2,4 por 100.000), doença de Hodgkin (2,2 por 100.000) e leucemia (1,4 por 100.000).

Jacobs e col. [338] realizaram um estudo retrospectivo de todas as mulheres grávidas com diagnóstico coincidente de neoplasia, entre os anos 1974 e 2002, na “University of Illinois at Chicago Medical Center”. Ao longo deste período de 28 anos ocorreram 56.000 nascimentos e em 18 gravidezes diagnosticou-se cancro, o que representa uma incidência de cancro na gravidez de 0,32 por 1.000 nascimentos. A distribuição do tipo de neoplasias foi: cancro da mama em 8 pacientes (45%), melanoma em 3 (17%), colo do útero em 1 (5%), leucemia em 1 (5%) e 5 com outras localizações (28%). Com um tempo médio de seguimento de 42 meses (intervalo de 3-120 meses), todas as pacientes estavam vivas, 15 sem evidência de doença. Três das pacientes desenvolveram metástases com um período médio de apresentação de 44 meses (intervalo 13-96 meses). Não foi realizado nenhum aborto “terapêutico” e todas as pacientes deram à luz um filho saudável, sem malformações. Os autores não fornecem informações precisas sobre o tipo de terapêuticas efectuadas. Embora o cancro coincidente com a gravidez possa ser diagnosticado num estadio mais avançado comparativamente às mulheres não grávidas, os autores afirmam que, segundo este estudo, os tumores associados à gravidez não apresentam um curso clínico mais agressivo.

Outro estudo populacional de Stensheim e col.[339], realizado na Noruega, identificou 42.511 mulheres com diagnóstico de cancro entre os anos 1967 e 2002. Destas, 516 (1,2%) estavam grávidas no momento do diagnóstico (período de inclusão: intervalo entre o mês da última menstruação e o parto). A distribuição era a seguinte: melanoma maligno (n=160), cancro do colo (n=80), cancro da mama (n=59), linfomas e leucemias (n=54), cancro do ovário (n=38), tumores cerebrais (n=36), cancro da tiróide (n=33) e outros tipos (n=56).

Os autores concluem que em geral 1 em cada 2.000 gravidezes associa-se ao diagnóstico de cancro. E que durante o período do estudo a incidência do diagnóstico de cancro durante a gravidez aumentou ligeiramente: 2,5% anualmente. O principal objectivo deste artigo era avaliar se o cancro diagnosticado durante a gravidez ou a lactação afectava o prognóstico das pacientes: concluíram que em geral, «o diagnóstico da maioria dos tipos de cancro durante a gravidez ou a lactação não aumenta o risco de morte (“cause-specific death”)»; a única excepção é o cancro da mama e do ovário diagnosticado durante a lactação, mas não durante a gravidez.

Finalmente, um estudo cooperativo internacional coordenado por Van Calsteren[340], registou 215 pacientes cancro invasivo durante a gravidez, entre os anos de 1988 e 2008: 204 apresentavam um tumor primário e 11 pacientes um tumor secundário. O diagnóstico de cancro teve a seguinte distribuição por trimestre de gravidez: 52 (24,2%) no 1º trimestre, 92 (42,8%) no 2º trimestre e 71 (33,0%) no 3º trimestre. A distribuição do tipo de neoplasias identificadas foi a seguinte: cancro da mama (46%), neoplasias hematológicas (18%), neoplasias dermatológicas (10%) e neoplasias do colo uterino (8%). Os autores concluem que a frequência segue a distribuição da população geral para o mesmo grupo de idades (20 a 40 anos), pelo que «se pode concluir que a concorrência de cancro e gravidez reflecte acima de tudo a idade das pacientes».

Notas
[328] Cfr. N. M. Antonelli, D. J. Dotters, V. L. Katz, J.A. Kuller, Cancer in pregnancy: a review of the literature. Parts I and II, «Obstet Gynecol Surv» 51 (1996), pp. 125-142; A. McEwan, Cancer in pregnancy, «Current Obstetrics & Gynaecology» 12 (2002), p. 307; E. R. Barnea, E. Jauniaux, P. E. Schwartz (eds.), Cancro e gravidanza, CIC edizioni internazionali, Roma 2003, p. 3; E. Cardonick, A. Iacobucci, Use of chemotherapy during human pregnancy, «Lancet Oncol» 5 (2004), p. 283; A. Surbone, F. Peccatori, N. Pavlidis (eds.), Cancer and Pregnancy, Springer, Berlin Heidelberg 2008, p. 1.

[329] Cfr. W. L. Donegan, Cancer and pregnancy, «CA Cancer J Clin» 33 (1983), p. 194.

[330] Cfr. ibid.

[331] Cfr. H. Stensheim, B. Møller, T. van Dijk, S. D. Fossa, Cause-specific survival for women diagnosed with cancer during pregnancy or lactation: a registry-based cohort study, «J Clin Oncol» 27 (2009), p. 45.

[332] Cfr. A. Jemal, A. Thomas, T. Murray, Cancer statistics, 2002, «CA Cancer J Clin» 52 (2002); M. Lishner, Cancer in pregnancy, «Ann Oncol» 14 Suppl. 3 (2003), p. 31.

[333] Cfr. A. Surbone, F. Peccatori, N. Pavlidis (eds.), Cancer and Pregnancy, o.c., p. 1.

[334] Cfr. ibid.

[335] Cfr. N. A. Pavlidis, Coexistence of pregnancy and malignancy, «The Oncologist» 7 (2002), p. 279.

[336] Cfr. K. Van Calsteren, L. Heyns, F. De Smet, L. Van Eycken, M. M. Gziri, W. Van Gemert, M. Halaska, I. Vergote, N. Ottevanger, F. Amant, Cancer during pregnancy: an analysis of 215 patients emphasizing the obstetrical and the neonatal outcomes, «J Clin Oncol» 28 (2010), p. 688. Cfr também: K. Gwyn, Children exposed to chemotherapy in utero, «J Natl Cancer Inst Monogr» 34 (2005), p. 69.

[337] Cfr. L. H. Smith, B. Danielsen, M. E. Allen, R. Cress, Cancer associated with obstetric delivery: results of linkage with the California cancer registry, «Am J Obstet Gynecol» 189 (2003), pp. 1128-1131.

[338] Cfr. I. A. Jacobs, C. K. Chang, G. I. Salti, Coexistence of pregnancy and cancer, «Am Surg» 70 (2004), pp. 1025 e 1026.

[339] Cfr. H. Stensheim, B. Møller, T. van Dijk, S. D. Fossa, Cause-specific survival for women diagnosed with cancer during pregnancy or lactation: a registry-based cohort study, o.c., pp. 45-49.

[340] Cfr. K. Van Calsteren, L. Heyns, F. De Smet, L. Van Eycken, M. M. Gziri, W. Van Gemert, M. Halaska, I. Vergote, N. Ottevanger, F. Amant, Cancer during pregnancy: an analysis of 215 patients emphasizing the obstetrical and the neonatal outcomes, o.c., pp. 684-687.

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