Considerações de Ética Médica

Como se disse

Como se disse, a experiência no seguimento médico do cancro durante a gravidez é limitada, embora existam alguns princípios relativamente consensuais que, de uma forma geral, regem a abordagem terapêutica de uma mulher grávida com cancro[445]: a) tentar beneficiar a vida da mãe; b) procurar tratar a doença maligna; c) tentar preservar o feto dos eventuais efeitos tóxicos do tratamento; d) tentar preservar a fertilidade da mulher para futuras gravidezes.

Não é possível prescindir do facto de que a mulher com cancro está também grávida e, naturalmente, esta associação deve traduzir-se em modificações nas estratégias diagnósticas e terapêuticas com respeito às normativas recomendadas para uma mulher não grávida, que tenham em conta a saúde materna mas também a vida e a saúde do filho. Portanto, o médico deve ter em conta dois pacientes distintos e, ao mesmo tempo, interdependentes: a mãe e o filho.

Os factores maternos que devem ser considerados na decisão de acompanhar a evolução de uma gravidez associada ao diagnóstico de cancro incluem o tipo de cancro, o estadio ou extensão da neoplasia no momento do diagnóstico, a saúde da mãe, e o tratamento proposto, bem como as expectativas da mãe quanto a prosseguir com a gravidez. Os factores fetais a ser considerados na árvore de decisão incluem a saúde do feto, o número de semanas de gestação no momento do diagnóstico e as possibilidades de sobrevivência.

Evidentemente, o diagnóstico de um cancro numa mulher grávida suscita numerosas questões éticas que devem ser afrontadas pelos médicos, gestante e familiares.

O presente capítulo pretende estudar como se coloca a questão do aborto no contexto deste problema médico, às vezes dramático, do cancro associado à gravidez. Podem considerar-se os seguintes cenários éticos possíveis:

a) Para evitar possíveis danos colaterais para o filho, a mãe recusa o tratamento antes do parto, assumindo os eventuais riscos dessa opção, e decide prosseguir a gravidez até ao nascimento do filho.

b) A morte do feto é uma consequência inevitável e involuntária da evolução do cancro da mãe.

c) A morte do feto é uma consequência prevista, se bem que indesejada, duma acção terapêutica que se considerou necessária e urgente.

d) Quando a evolução da gravidez coloca em perigo a vida da mãe e se provoca o aborto “terapêutico” para salvar a mãe. Este cenário é teoricamente possível, mas na realidade é hipotético; na revisão de toda a literatura publicada sobre cancro e gravidez não se documentou nenhum caso em que a salvação da mulher grávida com cancro se obtivesse através da morte do filho. Por outro lado, não existem dados convincentes que demonstrem que a gravidez modifique o prognóstico da doença neoplásica materna[446].

e) Aborto por razões psicológicas.

f) Decide iniciar-se o tratamento e recomenda-se o aborto para prevenir os eventuais efeitos tóxicos da terapêutica, isto é, para impedir o nascimento de um filho com malformações em resultado da quimioterapia e/ou radioterapia.

Na primeira parte deste trabalho já se estudou com profundidade a moralidade dos cenários a) a e), que voltarão a ser invocados mais adiante, quando for oportuno, a propósito do estudo de cada tipo específico de neoplasia associada à gravidez.

Por outro lado, importa recordar que o facto de que uma acção terapêutica seja moralmente lícita, não significa que seja obrigatória: considerando os riscos que comporta para o filho, a mãe pode legitimamente recusar a terapia ou solicitar que seja postergada para depois do nascimento, se com tal decisão se consegue que o filho tenha mais possibilidades de nascer saudável.

O cenário f), porque transversal a distintos tipos de neoplasias e porque pressupõem aspectos técnicos gerais mais detalhados, merecerá uma atenção mais detalhada prévia ao estudo específico de cada tumor.

Como se viu, apesar de reconhecerem que nunca é fácil a decisão de provocar a terminação voluntária e directa duma gravidez, a maioria dos autores defende que o aborto “terapêutico” é uma opção que em alguns casos deve ser fortemente ponderada e recomendada, sobretudo quando o diagnóstico de cancro se faz durante o primeiro trimestre da gravidez[447].

Outra situação em que se considera o aborto são as neoplasias de mau prognóstico, independente do trimestre da gravidez, em que se decide administrar quimioterapia intensiva: neste caso, o aborto visa igualmente prevenir os eventuais efeitos tóxicos da terapêutica, além de “facilitar” o planeamento da terapêutica médica. No entanto, como se estudará, não está documentado que esta decisão modifique significativamente a gravidade do prognóstico materno.

Este cenário configura claramente a decisão de provocar um aborto por motivos eugénicos: a razão que se invoca para legitimar o aborto é evitar o nascimento de uma criança com malformações resultantes da quimioterapia ou da radioterapia.

Evidentemente, o aborto eugénico ao negar o direito à vida com base em critérios discriminatórios é imoral. No entanto, o contexto cultural contemporâneo facilita a que tantas vezes, como no caso do cancro e gravidez, se defenda o aborto como falsa solução, “fácil e imediata”, para um problema médico grave, mas que deveria merecer uma abordagem respeitadora da dignidade da vida de mãe e filho. E são os próprios médicos, formados para tratar as doenças e defender a vida, aqueles que nalgumas ocasiões não hesitam em recomendar o aborto “terapêutico”.

Neste trabalho argumenta-se que uma atitude de respeito pela vida é eticamente obrigatória e que perante situações clínicas mais ou menos dramáticas exige-se sempre a busca de alternativas terapêuticas que se proponham, na medida do possível, preservar a vida do filho sem comprometer a saúde e a vida da mãe. Atentar directamente contra a vida da mãe ou do filho é imoral, mesmo em caso de perigo da criança nascer com malformações secundárias ao tratamento anti-tumoral.

Estamos conscientes de que, pelo menos perante os casos clínicos mais complicados, esta não é a atitude mais generalizada e, como já se disse, o aborto “terapêutico” é recomendado por rotina nalguns casos de cancro e gravidez. Negamos a possibilidade de abortar, não só porque seja imoral, que o é, mas porque consideramos que a medicina actual disponibiliza outras vias de abordagem terapêutica que não lesam o respeito devido à dignidade de qualquer ser humano, desde a concepção à morte natural.

Por outro lado, além do facto de que uma mãe pode estar disposta a aceitar correr riscos de saúde ou vida para salvar a vida do filho, existem também vários artigos científicos publicados que relatam casos clínicos de mulheres grávidas que recusaram o aborto, aceitando submeter-se a adaptações dos protocolos habituais de tratamento, e que puderam salvar o seu filho sem comprometer ou agravar o prognóstico da sua doença maligna[448].

O cancro na gravidez é um problema médico e ético complexo[449]. Admitir o aborto como parte integrante dum programa de tratamento não é uma solução ética correcta, não está de acordo com a máxima hipocrática “primum non nocere”. Mas contrariar esta tendência facilitista requer conhecer bem os argumentos que justificam violar o princípio fundamental do direito à vida. Por isso, em seguida apresentam-se os principais teses de ética médica contemporânea e far-se-á um breve comentário crítico.

Na maioria dos casos de cancro e gravidez o aborto recomenda-se para prevenir o nascimento de crianças com malformações. Mas, não será esta uma opinião que deveria ser reconsiderada em face dos avanços do conhecimento médico? Outras questões que se deve podem colocar são as seguintes: que bases científicas existem para propor o aborto em previsão dum eventual risco de malformações fetais? Que estudos existem e como se interpretam? Quais são os riscos acrescidos de malformações, em relação a uma gravidez normal? Que tipo de malformações se verificam? Que alternativas terapêuticas existem para contornar os eventuais riscos fetais de determinados tratamentos? Como se informa a mulher grávida dos riscos de toxicidade e, por outro lado, das possibilidades de que a gravidez decorra sem problemas para a mãe e para o filho?

Em seguida, apresentam-se os argumentos éticos que são habitualmente reconhecidos na literatura médica para justificar as decisões médicas em casos de cancro e gravidez. Far-se-á depois uma breve análise crítica e um confronto com a ética cristã, tal como foi estudada na primeira parte da tese.

Finalmente, analisam-se criticamente alguns dos principais estudos médicos publicados que, de alguma forma, condicionam as recomendações clínicas para o tratamento do cancro na mulher grávida e que, por outro lado, estão também de certa forma afectados por essa mentalidade abortista.

No último capítulo estudar-se-ão os tumores específicos que mais frequentemente se diagnosticam numa mulher grávida, e as alternativas terapêuticas éticas descritas na literatura científica.

Notas
[445] Cfr. N. A. Pavlidis, Coexistence of pregnancy and malignancy, «The Oncologist» 7 (2002), p. 279.

 

[446] Cfr. D. C. Doll, Q. S. Ringenberg, J. W. Yarbro, Management of cancer during pregnancy, «Arch Intern Med» 149 (1988), p. 2058.

 

[447] Cfr. D. Pereg, G. Koren, M. Lishner, Cancer in pregnancy: gaps, challenges and solutions, «Cancer Treat Rev» 34 (2008), p. 302: «In pregnant patients diagnosed with cancer during the first trimester, treatment with multi-drug anti-cancer chemotherapy or radiotherapy (with fetal exposure >0.1-0.2 Gy) is associated with an increased risk of congenital malformations and therefore should follow a strong recommendation for pregnancy termination» (o sublinhado é meu).

 

[448]Cfr., por exemplo: C. Giannakopoulou, A. Manoura, E. Hatzidaki, E. Korakaki, G. Froudarakis, E. Koumandakis, Multimodal cancer chemotherapy during the first and second trimester of pregnancy: a case report, «Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol» 91 (2000), pp. 95-97; A. Karam, N. Feldman, C. H. Holschneider, Neoadjuvant cisplatin and radical cesarean hysterectomy for cervical cancer in pregnancy, «Nat Clin Pract Oncol» 4 (2007), pp. 375-380. São também interessantes as conclusões dum artigo sobre cancro ginecológico e gravidez, em que se afirma que o prognóstico materno não melhora com a terminação da gravidez: cfr. F. Amant, L. Brepoels, M. J. Halaska, M. M. Gziri, K. V. Calsteren, Gynaecologic cancer complicating pregnancy: an overview, «Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol» 24 (2010), pp. 61-79.

 

[449] Cfr. G. Pentheroudakis, N. Pavlidis, Cancer and pregnancy: poena magna, not anymore, «Eur J Cancer» 42 (2006), pp. 126-140.

 

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