Cancro e gravidez. Conceitos médicos

Abordar as questões médicas do cancro e gravidez

 

Abordar as questões médicas do cancro e gravidez supõe referir-se a variadíssimas realidades: não é a mesma coisa o diagnóstico de cancro no primeiro trimestre da gravidez ou durante o segundo ou terceiro trimestres da gravidez; as situações clínicas também podem ser muito diversas consoante o tipo e localização da neoplasia, ou as características biológicas do tumor, o grau de malignidade, a sua maior ou menor extensão, etc.

No entanto, o conhecimento de todos estes aspectos é essencial à hora de programar o seguimento diagnóstico e o tratamento de uma mulher grávida com cancro. Além disso, sem conhecer as fronteiras médico-científicas de cada caso clínico também não seria possível emitir um juízo ético certeiro sobre a atitude médica a ser seguida.

Neste capítulo estudar-se-ão alguns conceitos gerais do cancro e gravidez, a abordagem diagnóstica da mulher grávida e, finalmente, os princípios gerais da terapêutica oncológica na gravidez.

Dilemas éticos no cancro e gravidez

O cancro durante a gravidez representa um problema clínico complexo. Para a mulher grávida, confrontar-se com o diagnóstico de um cancro pode ser uma situação dramática com repercussões importantes em todos os âmbitos da sua vida, e para o médico, a quem corresponde um papel fundamental na orientação de cada situação, constitui um desafio clínico e ético que deve ser afrontado com seriedade e competência.

O diagnóstico do cancro costuma ser devastador para a gestante e a família, tanto mais que irrompe inesperada e ameaçadoramente num momento de particular felicidade como é o da expectativa do nascimento de um filho. Além disso, porque de forma mais ou menos directa parece representar um enfrentamento entre a vida da mãe e a vida do filho.

Por outro lado, dada a relativa pouca frequência desta associação na prática clínica de cada médico, pode afirmar-se que mesmo entre especialistas o tema do cancro e gravidez é relativamente desconhecido e, quando se apresenta algum caso, não são poucos – entre obstetras, ginecologistas, oncologistas e outros especialistas – os que consideram a possibilidade de provocar o aborto para poder depois tratar o cancro. Ainda que sejam cada vez maiores as evidências científicas que demonstram que essa decisão clínica é equivocada.

Alguns médicos afirmam que «uma mulher não deve ser penalizada pelo facto de estar grávida»[319], mas outra pergunta que se coloca imediatamente é se a criança não nascida deve ser penalizada pelo facto da sua mãe ter cancro.

Sem dúvida que a abordagem diagnóstica e terapêutica duma mulher grávida com cancro é especialmente difícil porque envolve duas pessoas. Mas estas dificuldades devem ser manejadas adaptando, na medida do possível, os gestos médicos, para respeitar ambas as vidas: da mãe e do feto. Os obstetras e oncologistas devem ser capazes de proporcionar simultaneamente um tratamento materno óptimo e preservar o bem-estar fetal, através de uma equipa médica multidisciplinar bem preparada do ponto de vista clínico e ético.

Até há não muitos anos atrás o cancro na gravidez era um campo em que a literatura médica publicada era escassa, mas mais recentemente constata-se que é um argumento que merece a atenção de um número cada vez mais vasto de estudos. No entanto, os resultados científicos ainda não permitem conclusões perfeitamente assentes no que respeita à abordagem óptima destas situações, o que em parte se explica pelo facto de existirem muitos casos dispersos mas poucos médicos ou hospitais têm acesso a um número de casos que permitam adquirir uma boa experiência clínica no manejo duma mulher grávida com neoplasia. Por esta razão, algumas unidades hospitalares estão a tentar centralizar um registo nacional ou internacional de casos de cancro e gravidez, que possa contribuir a uma investigação mais acurada destas situações[320].

De facto, aparece cada vez com maior evidência, como resultado dos possibilidades terapêuticas da medicina moderna e de estudos comparativos bem desenhados que o «diagnóstico de um cancro durante a gestação não significa que necessariamente se deva interromper a gravidez imediatamente para poder tratar o cancro»[321].

Os procedimentos diagnósticos e de estadiamento tumoral devem limitar a exposição à radiação ionizante e devem ser restringidos aos métodos que não comprometam a saúde fetal. Especialmente durante o primeiro trimestre da gravidez, só serão justificados aquelas investigações radiológicas absolutamente imprescindíveis; e, com as devidas precauções, outras abordagens diagnósticas como biópsias, endoscopias, etc. podem ser efectuadas com segurança.

A abordagem terapêutica da mulher grávida com cancro deve igualmente perseguir a cura da mãe, quando o cancro é curável, ou melhorar a sua saúde física, mas sem perder de vista os eventuais efeitos secundários do tratamento sobre o feto. Quer dizer, o tratamento deveria salvaguardar a vida do feto e preservar o recém-nascido dos efeitos deletérios do tratamento. Outra consideração que pode ser importante, particularmente para mulheres jovens e com desejo de ter mais filhos, é tentar seleccionar tratamentos que, na medida do possível, preservem intacto o sistema reprodutivo da mãe, para futuras gestações.

O cancro na gravidez tem, portanto, importantes questões éticas que merecem ser estudadas com atenção. Mas, para tal, é fundamental conhecer primeiro com profundidade como se apresenta este problema do ponto de vista médico-científico.

Tendo presentes os conceitos mais gerais abordados nos capítulos precedentes, na segunda parte deste trabalho estudar-se-ão aqueles tumores que têm implicações mais sérias para a mulher grávida e para o filho ou que mais frequentemente se podem diagnosticar durante a gravidez e dar-se-ão recomendações clínicas concretas, documentadas na literatura científica, que possam orientar uma abordagem terapêutica compatível com os princípios da moral católica, quer dizer, que persiga o adequado tratamento da doença materna, mas com um respeito absoluto pela dignidade do filho em gestação.

Método de investigação da segunda parte

· Para a segunda parte do trabalho foi realizado uma pesquisa bibliográfica na “United States National Library of Medicine: PubMed” entre os anos 1980 e Maio de 2011 com as seguintes palavras chave: «cancer», «tumour», «chemotherapy», «irradiation», «radiotherapy», «diagnostic», «imaging», «breast cancer», «lymphoma», «leukemia», «gynecologic cancer», «endometrial cancer», «cervical cancer», «ovarian cancer», «melanoma», «bioethics». Cada um dos termos foi combinado com «pregnancy», «abortion», «termination» e «fetus». A pesquisa foi realizada em artigos de língua inglesa, portuguesa, espanhola e francesa.

· Foi também feita uma consulta bibliográfica ao “Reference Center for Bioethics Literature” do “Kennedy Institute of Ethics, Georgetown University” e muitas páginas científicas da internet, de várias combinações das seguintes palavras: «cancer and pregnancy», «abortion», «termination» e «ethics».

· Consultaram-se os principais livros publicados especificamente sobre “cancro e gravidez”: Koren et al. (1996)[322], Barnea et al. (2003)[323], G. López et al. (2007)[324] e Surbone et al. (2008)[325].

· Também se consultaram a última edição do manual de obstetrícia “Williams Obstectrics”[326] e do manual de oncologia “DeVita”[327].

· Foram seleccionados os textos e artigos mais importantes e as referências bibliográficas foram cruzadas de modo a identificar todos os artigos relevantes sobre o tema.

· Para a discussão ética e moral teve-se em consideração toda a bibliografia estudada na primeira parte desta tese.

 

 

Notas

 

[319] F. G. Cunningham, K. J. Leveno (ed.), Williams Obstetrics, McGraw-Hill Professional, New York 200522, p. 1258.

[320] Por exemplo: Hospital for Sick Children in Toronto, Canada (Motherisk`s Consortium of Cancer in Pregnancy) e University Oklahoma Health Sciences Center (John J. Mulvihill, the Kimberley V. Talley Chair in Genetics). Pode consultar-se igualmente: www.cancerinpregnancy.org (Visto a 12.VII.2011).

[321] Conclusões do Simpósio sobre “Cáncer y Embarazo”, organizado pela Sociedade Espanhola de Ginecologia e Obstetrícia, nos dias 23 e 24 de Março de 2006. Cfr. G. López, Cáncer y embarazo, Eunsa, Pamplona 2007, p. 13.

[322] G. Koren, M. Lishner, D. Farine, Cancer in pregnancy: maternal and fetal risks, Cambridge University Press, Cambridge 1996.

[323] E. R. Barnea, E. Jauniaux, P. E. Schwartz (eds.), Cancro e gravidanza, CIC edizioni internazionali, Roma 2003.

[324] G. López, Cáncer y embarazo, o.c.

[325] A. Surbone, F. Peccatori, N. Pavlidis (eds.), Cancer and Pregnancy, Springer, Berlin Heidelberg 2008.

[326] F. G. Cunningham, K. J. Leveno (ed.), Williams Obstetrics, o.c.

[327] V. T. DeVita Jr., T. S. Lawrence, S. A. Rosenberg (ed.), DeVita, Hellman, and Rosenberg’s Cancer: Principles & Practice of Oncology, Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, USA 20088.

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