Cancro do endométrio e Gravidez

O carcinoma do endométrio

 

O carcinoma do endométrio é a neoplasia ginecológica mais frequente no mundo ocidental, sendo também a mais curável entre as 10 neoplasias mais frequentes. Nos Estados Unidos diagnosticam-se cerca de 43.000 casos por ano[679]. Cerca de 97% dos tumores do útero tem origem glandular e denominam-se adenocarcinomas do endométrio. Afecta fundamentalmente mulheres pós-menopáusicas (idade média cerca dos 60 anos), embora uma pequena percentagem de casos possam ocorrer em mulheres pré-menopáusicas; de todas as mulheres que apresentam este tumor, 5% têm menos de 40 anos de idade[680].

O adenocarcinoma do endométrio concomitante com uma gravidez intra-uterina é, porém, extremamente raro[681]. A raridade desta coexistência deve-se a vários factores: o cancro do endométrio geralmente afecta a mulheres na sexta década de vida e que frequentemente têm uma história de diabetes, hipertensão e outros factores relacionados com elevados ou não opostos níveis de estrogéneo, tais como obesidade, infertilidade, síndroma do ovário poliquístico ou neoplasias ováricas secretoras de estrogéneos. Em princípio, um ciclo normal de funcionamento do endométrio e os níveis altos de progesterona na gravidez actuam como protectores anti-neoplásicos[682].

Os cancros endometriais associados com a gravidez estão tipicamente limitados a pequenas zonais focais e quando são mais extensos podem invadir superficialmente para o miométrio. Histologicamente, a maioria são adenocarcinomas bem diferenciados e uma percentagem reduzida são adenoacantomas (quando se associa a metaplasia escamosa)[683].

A grande maioria dos relatos da associação de cancro de endométrio e gravidez limitam-se a artigos que descrevem casos clínicos isolados: a série mais numerosa regista apenas 5 casos[684] e os casos são tão poucos que neste apartado estão incluídas as referências de todos os casos clínicos publicados na literatura científica médica internacional deste o ano 1900.

Dos casos clínicos documentados verifica-se que, na realidade, cerca de metade são diagnosticados no período do pós-parto, habitualmente no decurso do estudo diagnóstico de hemorragias ginecológicas persistentes e irregulares[685]. Estes casos não levantam portanto nenhum problema ético, já que o tratamento é igual ao de uma mulher não grávida e não tem qualquer implicação para o filho já nascido.

Outros casos de neoplasia do endométrio são diagnosticados na sequência de raspagens uterinas por aborto espontâneo[686], hemorragia persistente[687] ou terminação electiva da gravidez[688] durante o primeiro trimestre. Em todos estes casos a coexistência de neoplasia não era suspeitada e o diagnóstico resultou do estudo histológico do material extraído.

Noutros casos o diagnóstico de neoplasia do endométrio é conhecido e o estado de gravidez é descoberto incidentalmente ao fazer o estudo histológico do material extraído de uma curetagem uterina[689].

Marinaccio e Mazzarella descreveram um caso de uma mulher que depois de ter sido submetida a 2 dilatações e curetagens uterinas por carcinoma do endométrio recusou o tratamento cirúrgico definitivo e 11 meses depois da segunda curetagem teve um filho saudável e não apresentava sintomas de recorrência da neoplasia um ano depois do parto[690].

Em três casos, a neoplasia do endométrio foi diagnosticada em associação com um tumor do ovário[691], se bem que a ocorrência síncrona destes dois tumores já esteja bem documentada[692].

Pode concluir-se que em cerca de metade dos casos o diagnóstico de neoplasia foi efectuado no primeiro trimestre da gravidez, na sequência de aborto, de cirurgia por massa anexial[693] ou avaliação de hemorragia uterina anormal.

Outra questão diferente, mas que ultrapassa o âmbito desta tese, é o diagnóstico de neoplasia do endométrio em mulheres não grávidas pré-menopáusicas que desejam ter filhos. Nestes casos, em que a mulher deseja preservar a fertilidade para futuras gravidezes, alguns autores descreveram a possibilidade de tratamento conservador com curetagem uterina eventualmente seguido de terapêutica progestativa, com bons resultados[694].

* * * *

 

Em todos os casos descritos na literatura a abordagem terapêutica foi semelhante à recomendada para mulheres não grávidas e pelo tempo de gestação em que se detecta a neoplasia não se colocou a questão de interromper a gravidez: nenhum autor considera a possibilidade de terminação da gravidez para tratar a neoplasia materna e, de facto, em nenhum dos casos clínicos descritos o diagnóstico de neoplasia do endométrio foi seguido de aborto “terapêutico”.

O estadiamento deve ser feito de acordo com o FIGO (“International Federation of Gynecology and Obstetrics”) e a cirurgia é o tratamento clássico primário na grande maioria dos casos: histerectomia total e salpingo-ooforectomia bilateral, acompanhada ou não, segundo os casos, de dissecção dos gânglios linfáticos pélvicos e pré-aórticos. Dependendo dos factores de risco de recorrência da neoplasia pode estar indicado fazer radioterapia[695].

O reduzido número de casos registados de neoplasia do endométrio durante a gravidez, e o facto da maioria dos tumores serem focais e bem diferenciados, limita as conclusões acerca do comportamento biológico e prognóstico do cancro do endométrio na gravidez, mas não parece que seja distinto do cancro do endométrio na mulher não grávida[696].

 

Notas
[679] Cfr. L. Chiva de Agustín, Tratamiento conservador del carcinoma de endometrio, em G. López (ed.), Cáncer y embarazo, Eunsa, Pamplona 2007, p. 87.

 

 

 

[680] Cfr. P. G. Rose, Endometrial carcinoma, «N Engl J Med» 335 (1996), p. 640.

 

 

[681] Cfr. F. G. Cunningham, K. J. Leveno (ed.), Williams Obstetrics, McGraw-Hill Professional, New York 200522, p. 1266; S. Kehoe, Cervical and endometrial cancer during pregnancy, em A. Surbone, F. Peccatori, N. Pavlidis, Cancer and Pregnancy, Springer, Berlin Heidelberg 2008, p. 72.

 

 

[682] Cfr. J. R. Karlen, L. B. Sternberg, J. N. Abbott, Carcinoma of the endometrium co-existing with pregnancy, «Obstet Gynecol» 40 (1972), p. 338; cfr. L. Vaccarello, S. M. Apte, L. J. Copeland, J. G. Boutselis, S. C. Rubin, Endometrial carcinoma associated with pregnancy: A report of three cases and review of the literature, «Gynecol Oncol» 74 (1999), p. 119.

 

 

[683] Cfr. L. Vaccarello, S. M. Apte, L. J. Copeland, J. G. Boutselis, S. C. Rubin, Endometrial carcinoma associated with pregnancy: A report of three cases and review of the literature, o.c., p. 119.

 

 

[684] Cfr. D. P. Schammel, K. R. Mittal, K. Kaplan, L. Deligdisch, F. A. Tavassoli, Endometrial adenocarcinoma associated with intrauterine pregnancy. A report of five cases and a review of the literature, «Int J Gynecol Pathol» 17 (1998), pp. 327-335.

 

 

[685] Cfr. F. Wong, M. Chan, J. Lee, Endometrial carcinoma in a young woman, «Arch Gynecol Obstet» 243 (1988), p. 119: neste caso o diagnóstico da neoplasia endometrial ocorreu menos um ano depois duma gravidez normal e quatro meses depois de uma gravidez ectópica; M. S. Hoffman, D. Cavanagh, T. S. Walter, F. Ionata, E. H. Ruffolo, Adenocarcinoma of the endometrium and endometrioid carcinoma of the ovary associated with pregnancy, «Gynecol Oncol» 32 (1989), p. 82; Y. Ichikawa, K. Takano, S. Higa, M. Tanabe, A. Wada, M. Sugita, H. Tsunoda, M. Nishida, Endometrial carcinoma coexisting with pregnancy, presumed to derive from adenomyosis: a case report, «J Gynecol Cancer» 11 (2001), p. 488.

 

 

[686] Cfr. A. Westmann, A case of simultaneous pregnancy and cancer of the corpus uteri, «Acta Obstet Gynecol Scand» 14 (1934) e A. J. Wallingford, Cancer of the body of the uterus complicating pregnancy, «Am Gynecol» 27 (1934): documentados em: J. R. Karlen, L. B. Sternberg, J. N. Abbott, Carcinoma of the endometrium co-existing with pregnancy, o.c., p. 334; A. Suzuki, I. Konishi, H. Okamura, N. Nakashima, Adenocarcinoma of the endometrium associated with intrauterine pregnancy, «Gynecol Oncol» 18 (1984), pp. 261-263; M. J. Victoriano Endometrial adenocarcinoma coexisting with an intrauterine pregnancy: a case report, «Philipp J Obstet Gynecol» 22 (1998), pp. 135-146: documentado em: D. P. Schammel, K. R. Mittal, K. Kaplan, L. Deligdisch, F. A. Tavassoli, Endometrial adenocarcinoma associated with intrauterine pregnancy. A report of five cases and a review of the literature, o.c., pp. 334 e 335; L. Vaccarello, S. M. Apte, L. J. Copeland, J. G. Boutselis, S. C. Rubin, Endometrial carcinoma associated with pregnancy: A report of three cases and review of the literature, o.c., pp. 118 e 119; A. Ayhan, S. Gunalp, C. Karaer, A. Gokoz, U. Oz, Endometrial adenocarcinoma in pregnancy, «Gynecol Oncol» 75 (1999), p. 298.

 

 

[687] Cfr. E. A. Schumann, Observation upon the coexistence of carcinoma fundus uteri and pregnancy, «Trans A Gynecol Soc» 52 (1927): este caso clínico é muito antigo mas está documentado em: J. R. Karlen, L. B. Sternberg, J. N. Abbott, Carcinoma of the endometrium co-existing with pregnancy, «Obstet Gynecol» 40 (1972), p. 334; H. J. Zirkin, L. Krugliak, M. Katz, Endometrial adenocarcinoma coincident with intrauterine pregnancy. A case report, «J Reprod Med» 28 (1983), p. 624.

 

 

[688] Cfr. R. E. Sandstrom, W. R. Welch, T. H. Jr. Green, Adenocarcinoma of the endometrium in pregnancy, «Obstet Gynecol» 53 (3 Suppl) (1979), p. 73S; S. G. Carinelli, F. Cefis, D. Merlo, Epithelial neoplasia of the endometrium in pregnancy. A case report, «Tumori» 73 (1987), p. 175; J. A. Schneller, A. D. Nicastri, Intrauterine pregnancy coincident with endometrial carcinoma: a case study and review of the literature, «Gynecol Oncol» 54 (1994), p. 87; A. G. Kovács, G. Cserni, Endometrial adenocarcinoma in early pregnancy, «Gynecol Obstet Invest» 41 (1996), p. 72.

 

 

[689] Cfr. J. R. Karlen, L. B. Sternberg, J. N. Abbott, Carcinoma of the endometrium co-existing with pregnancy, o.c., p. 335; cfr. L. Vaccarello, S. M. Apte, L. J. Copeland, J. G. Boutselis, S. C. Rubin, Endometrial carcinoma associated with pregnancy: A report of three cases and review of the literature, o.c., pp. 120 e 121: neste artigo de revisão descrevem-se 2 casos clínicos originais de neoplasia do endométrio diagnosticado no pós-parto e fazem-se referência a outros 8 casos: Woodward (1983), Yajima (1983), Ojomo (1993), Fine (1994), Gotoh (1995), Kasuga (1995), Miyamoto (1995), Kodama (1997).

 

 

[690] Cfr. L. Marinaccio, L. Mazzarella, Gravidanza con parto a termine in soggetto affetto da adenocanthoma dell “endometrio”, «Cancro» 20 (1967), pp. 582-601: cfr. J. R. Karlen, L. B. Sternberg, J. N. Abbott, Carcinoma of the endometrium co-existing with pregnancy, «Obstet Gynecol» 40 (1972), p. 335.

 

 

[691] Cfr. M. S. Hoffman, D. Cavanagh, T. S. Walter, F. Ionata, E. H. Ruffolo, Adenocarcinoma of the endometrium and endometrioid carcinoma of the ovary associated with pregnancy, o.c., p. 82; B. A. Fine, T. R. Baker, R. E. Hempling, M. Intengan, Pregnancy coexisting with serous papillary adenocarcinoma involving both uterus and ovary, «Gynecol Oncol» 53 (1994), p. 369; D. L. Foersterling, J.G. Blythe, Ovarian carcinoma, endometrial carcinoma, and pregnancy, «Gynecol Oncol» 72 (1999), p. 425: caso clínico de uma mulher de 31 anos em que às 19 semanas de gestação diagnostica-se um volumoso leiomioma e uma massa no ovário esquerdo. Às 35 semanas de gestação tem uma cesariana de urgência por rotura da massa ovárica. O diagnóstico histológico revelou tratar-se de um cistadenocarcinoma seroso do ovário. 9 semanas depois do parto é submetida a histerectomia abdominal total e anexectomia e demonstra-se ter também um adenocarcinoma do endométrio.

 

 

[692] Cfr. L. Chiva de Agustín, Tratamiento conservador del carcinoma de endometrio, o.c., p. 89.

 

 

[693] Cfr. D. R. Pulitzer, P.C. Collins, R. G. Gold, Embryonic implantation in carcinoma of the endometrium, «Arch Pathol Lab Med» 109 (1985), p. 1089.

 

 

[694] Cfr. D. P. Schammel, K. R. Mittal, K. Kaplan, L. Deligdisch, F. A. Tavassoli, Endometrial adenocarcinoma associated with intrauterine pregnancy. A report of five cases and a review of the literature, o.c., p. 327; W. H. Gotlieb, M. E. Beiner, B. Shalmon, Outcome of fertility-sparing treatment with progestins in young patients with endometrial cancer, «Obstet Gynecol» 102 (2003), p. 718. Ver também uma revisão de casos publicados em: L. Chiva de Agustín, Tratamiento conservador del carcinoma de endometrio, o.c., p. 94.

 

 

[695] Cfr. M. L. Anderson, G. Mari, P. E. Schwartz, Neoplasie ginecologiche in gravidanza, em E. R. Barnea, E. Jauniaux, P. E. Schwartz (eds.), Cancro e gravidanza, CIC edizioni internazionali, Roma 2003, pp. 62 e 63; F. G. Cunningham, K. J. Leveno (ed.), Williams Obstetrics, o.c., p. 1266.

 

 

[696] Cfr. R. E. Sandstrom, W. R. Welch, T. H. Jr. Green, Adenocarcinoma of the endometrium in pregnancy, o.c., p. 76S; S. Kehoe, Cervical and endometrial cancer during pregnancy, o.c., p. 73.

 

 

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