Cancro do colo do útero e Gravidez

Nos 25 países da União Europeia

 

Nos 25 países da União Europeia, em 2004 cerca de 31.000 mulheres desenvolverão uma neoplasia do colo do útero ou cervical e cerca de 14.000 mulheres falecerão em consequência desta neoplasia, segundo as estimativas de um estudo recomendado pelo Conselho de Europa. Para o mesmo período, calculam-se em 52.000 novos casos e 27.000 mortes por neoplasia cervical no inteiro continente europeu[623].

Durante a gravidez, o cancro do colo do útero é uma das neoplasias mais frequentemente diagnosticadas: as estimativas da incidência do cancro cervical invasivo durante a gravidez variam entre 0,02% e 0,9% e as estimativas da incidência de gravidez em pacientes com cancro cervical invasivo oscilam entre 0,5% e 5%[624]. Além disso, Hacker e col. reportam uma incidência de carcinoma cervical in situ de 0,013% em mulheres grávidas[625].

Aproximadamente 30% das mulheres a quem se diagnostica uma neoplasia cervical estão nos seus anos de vida reprodutiva, e cerca de 3% dos cancros do colo uterino são diagnosticados durante a gravidez[626]. Também está demonstrada a associação desta patologia com comportamentos sexuais promíscuos e infecção por papilomavírus humano (HPV)[627].

No entanto, importa dizer que a incidência real da associação de cancro cervical e gravidez não é conhecida nem a abordagem destas pacientes está perfeitamente estabelecida porque todas as séries publicadas são retrospectivas, algumas delas incluem lesões pré-invasivas e invasivas e outras misturam casos de cancros diagnosticados durante a gravidez ou durante o período pós-parto[628].

O carcinoma cervical tem habitualmente origem na junção escamoso-colunar e a lesão precursora é a displasia ou carcinoma in situ (“cervical intraepithelial neoplasia”: CIN), que pode progredir para neoplasia invasiva. Do ponto de vista histológico, o carcinoma epidermóide ou de células escamosas compreende cerca de 90% dos casos e os restantes casos são geralmente adenocarcinomas. Existem também outros subtipos histológicos mais raros: carcinomas adenoescamosos e de células claras, tumores neuro-endócrinos, sarcomas e linfomas do colo do útero[629].

A neoplasia pode apresentar-se com sintomas semelhantes aos duma mulher não grávida: hemorragia vaginal, corrimento e dor, mas o diagnóstico do cancro na gravidez pode atrasar-se porque essa sintomatologia é frequentemente atribuída a complicações relacionadas com a gravidez. Por outro lado, a gravidez constitui uma oportunidade única para o diagnóstico do cancro cervical em estadio inicial, já que se recomenda um exame pélvico cuidadoso a todas as mulheres grávidas, incluindo o teste Papanicolau. E, de facto, a maioria dos cancros cervicais em mulheres grávidas são diagnosticados por uma citologia anormal, habitualmente nos estadios iniciais.

Quando o exame clínico é normal, mas o “Pap test” é positivo para células malignas deve ser realizada uma colposcopia, com biópsia de qualquer lesão suspeita[630]. Se a citologia é muito suspeita e a colposcopia é inconclusiva, pode ser necessária uma conização diagnóstica. Mas a conização pode associar-se a complicações para a mãe e para o filho (hemorragias, aborto, infecção, trabalho de parto prematuro), pelo que deve ser efectuada só no segundo trimestre e apenas em pacientes com forte evidência de cancro invasivo na citologia[631].

Não existe nenhuma evidência que a gravidez altere o comportamento biológico da neoplasia do colo. Além disso, alguns autores reportam uma maior incidência de neoplasias diagnosticadas em estadios mais iniciais, o que é consequência do “screenning” de rotina que fazem as mulheres grávidas[632].

O estadiamento da neoplasia do colo do útero faz-se de acordo com a classificação FIGO (“Federation Internationale de Gynecologie et d’Obstetrique”)[633], que constitui um sumário da informação derivada principalmente do exame físico e das investigações radiológicas. Durante a gravidez as decisões sobre as técnicas radiológicas a serem empregues devem ter em conta os possíveis efeitos secundários fetais, que não devem ultrapassar as doses de radiação consideradas seguras. Para o estudo da mulher grávida, a ecografia e a ressonância magnética nuclear, ambas não invasivas e sem radiação ionizante, constituem boas alternativas à tomografia computorizada[634].

Habitualmente considera-se que a abordagem terapêutica do cancro cervical na gravidez depende dos seguintes factores: estadio e dimensões da neoplasia, invasão ganglionar, subtipo histológico do tumor, tempo gestacional, e desejos da paciente (e marido) de prosseguir com a gravidez[635].

Na realidade, o diagnóstico de neoplasia cervical invasiva durante a gravidez pode colocar um enorme problema clínico: o tratamento efectivo da neoplasia materno deve ser realizado, na medida do possível, sem comprometer a saúde e a vida do feto, especialmente porque estas pacientes poderão ficar privadas da sua fertilidade após o tratamento definitivo do cancro.

Mas, por outro lado, a criança in utero pode representar um obstáculo para o tratamento adequado da doença materna e, precisamente por esse motivo, «nas terapias correntes a terminação da gravidez é frequentemente recomendada», ao mesmo tempo que «a preservação da fertilidade não pode ser garantida»[636]. Efectivamente, nalguns tipos de neoplasia cervical em estadios mais avançados é relativamente consensual entre a maioria dos autores que o aborto directo deve ser recomendado ou que não podem ser atrasadas determinadas terapêuticas que têm como consequência colateral a morte certa do feto em gestação.

A abordagem tradicional perante o diagnóstico de um cancro do colo uterino durante a gravidez considerava habitualmente o limite das 20 semanas de gestação como um critério importante na decisão terapêutica: antes das 20 semanas recomendava-se tratar a neoplasia como se a paciente não estivesse grávida (com a consequente morte fetal); e, depois das 20 semanas, atrasar o tratamento para permitir alcançar a maturidade fetal e iniciar o tratamento definitivo depois do nascimento[637].

No entanto, nos anos mais recentes os avanços da medicina neonatal podem modificar decisivamente esta abordagem terapêutica. As unidades modernas de cuidados intensivos neonatais reportam taxas de sobrevivência elevadas para recém-nascidos nascidos às 28 semanas e até com 24 semanas de gestação[638]. Além disso, existem armas terapêuticas (esteróides, surfactante) para acelerar a maturidade fetal, quando seja necessário, e outras medidas que poderão permitir o tratamento da neoplasia materna sem comprometer o filho por nascer.

Não existem dados definitivos que examinem a vantagem e segurança da cesariana em relação ao parto vaginal e não existem estudos randomizados que demonstrem diferenças evidentes em termos de sobrevivência materna. Contudo, pensa-se que o parto vaginal possa aumentar o risco de hemorragia, de disseminação de células tumorais e recorrência local, razão pela que em geral se recomenda a cesariana[639].

Actualmente considera-se que os principais factores a ter em conta na decisão terapêutica constituem o estadio da neoplasia e o tempo de gestação. Em muitos casos o tratamento proposto não condiciona nenhuma questão ética, mas noutras situações o tratamento pode associar-se à morte do feto e, como é lógico, não devem ser negligenciadas as implicações éticas.

 

Tratamento habitualmente proposto para tumores do colo do útero em mulheres grávidas:

 

 

Para o carcinoma cervical não invasivo ou “in situ” não existem muitas divergências quanto à abordagem terapêutica que, por outro lado, não constitui nenhum problema ético. O potencial de progressão de uma lesão intra-epitelial pré-maligna, de baixo ou alto grau, é muito raro durante a gravidez[640]. E, em consequência, é consensual que nos casos de um carcinoma in situ bem visualizado e identificado, a lesão pode ser controlada periodicamente por citologia e colposcopia durante a gravidez e o tratamento definitivo retardado com segurança para depois do parto[641]. Outros autores consideram que como o risco de progressão é tão baixo, nem sequer se justifica criar ansiedade à paciente com explorações ginecológicas repetidas: é suficiente realizar uma exploração às 6 semanas pós-parto e aplicar o tratamento que seja necessário[642].

No caso do carcinoma cervical invasivo, existem determinadas situações clínicas em que a decisão é clara, sem perigo de comprometer a vida do filho e, portanto, sem importantes problemas éticos:

– Em pacientes neoplasia estadio IA1 e IA2 parece ser seguro atrasar o tratamento até depois de alcançada a maturidade fetal e depois induzir o parto pré-termo.

– Se o tumor é diagnosticado numa altura em que se pode considerar alcançada a maturidade fetal, o tratamento pode ser diferido para depois do nascimento, e realizado de acordo com os protocolos habituais. A data do nascimento deverá ser definida de acordo a necessidade, ou não, de tratamento urgente (estadio e dimensões da neoplasia). O nascimento deve ser por cesariana imediatamente seguida, em geral, por histerectomia radical modificada e dissecção ganglionar pélvica[643].

As principais dificuldades médicas e éticas aparecem com outros tipos de carcinoma cervical invasivo, diagnosticados em estadio mais avançados ou nas primeiras semanas de gestação, em que se preconiza um tratamento que compromete a vida do feto em gestação, quer porque se recomenda abortar para depois poder iniciar o tratamento anti-neoplásico, quer porque o tratamento cirúrgico ou radioterapêutico tem como consequência inevitável a morte do filho. De facto, os autores estudados consideram que nalguns casos o feto deve ser sacrificado.

De uma forma geral, as recomendações para abortar, directamente ou não directamente (consequência da histerectomia ou radioterapia com feto in situ), são as seguintes[644]:

– Se uma neoplasia cervical francamente invasiva é diagnosticada na primeira metade da gestação, em geral considera-se que a terapêutica deve ser instituída com prontidão e prescindindo do facto da mulher estar grávida, quer dizer, sem ter em conta os possíveis riscos para o feto.

– Para estadios avançados, quer dizer, superiores a IB2, e para gestantes com mau estado de saúde.

É de assinalar que a grande maioria das neoplasias cervicais associadas à gravidez são diagnosticadas em estadios iniciais e que é raro encontrar-se uma neoplasia cervical de estadio III ou IV numa mulher grávida[645].

Por outro lado, o estudo da literatura publicada põe de relevo a falta de consenso entre os diferentes autores sobre os casos em que se considera que o tratamento da neoplasia materna é incompatível com a vida do filho.

Por isso, pareceu-nos interessante apresentar as “guidelines” propostas por três importantes grupos que se dedicam ao tratamento do cancro cervical na gravidez. Não se pretende fazer uma enumeração exaustiva das recomendações de cada grupo, que seria mais própria de uma revista médica de especialidade, mas constatar que conforme o protocolo seguido, e com idênticas características de pacientes e tumor, alguns fetos seriam condenados a morrer ou poderiam nascer sem problemas[646].

 

«Guidelines” propostas por três importantes grupos que se dedicam ao tratamento do cancro cervical na gravidez.

 

«Hospital for Sick Children»[647]:

– Em gravidezes antes da 20ª semana de gestação e estadio IB2 e IIA: recomendam cirurgia imediata ou radioterapia com feto in utero (com morte certa do feto).

– Se feto não viável e estadio avançado (> IIB): recomendam tratar com radioterapia externa com feto in utero seguido de braquiterapia (com morte certa do feto). Referem que estudos mais recentes demonstraram que associar quimioterapia com cisplatino melhora a sobrevida de pacientes com estadios IB2 a IV.

«Cancerinpregnancy.org»[648] :

– Gravidez com menos de 12 semanas de gestação e tumor de estadio IA1 (se margens positivas para doença invasiva na conização), IA2, IB, IIA, IIB, III, IV: recomendam tratamento definitivo imediato (com sacrifício do feto).

– Gravidez com mais de 12 semanas de gestação e feto não viável:

o Em pacientes motivadas e tumor de estadio precoce IA e IB: retardar o tratamento até maturidade fetal, com vigilância apertada e tratamento definitivo depois do parto.

o Se gravidez indesejada, ou lesões endofíticas localmente avançadas, carcinoma epidermóide pouco diferenciado, adenocarcinoma, e sempre que progressão da doença durante a gravidez: tratamento definitivo com radio-quimioterapia e sacrifício do feto. Se < 20 semanas: histerectomia ou radioterapia com feto in situ; se > 20 semanas recomendam evacuar o útero (aborto) e seguido de cirurgia radical (histerectomia) ou radioterapia.

«French recommendations on the management of invasive cervical cancer during pregnancy»[649]:
Antes da maturidade (26-30 sems.) em paciente que quer preservar o feto (tumor com tipo histológico usual e exclusão de carcinoma de pequenas células ou outro tumor agressivo)

IB1 diagnosticado < 18-22 semanas (quando é tecnicamente possível fazer uma linfadenectomia pélvica laparoscópica)
IB1 < 2cm
Gânglios linf. neg.
Retardar tratamento para depois do parto com “follow-up”

Gânglios linf. pos.
Aborto seguido de QT-RT

IB1 entre 2 e 4 cm
Tratamento individualizado
Como o risco de gânglios pos. é superior que em tumores <2 cm, a 1ª opção a considerar é o aborto

(cont.) Antes da maturidade (26-30 sems.) em paciente que quer preservar o feto (tumor com tipo histológico usual e exclusão de carcinoma de pequenas células ou outro tumor agressivo)

IB1 diagnosticado > 18-22 semanas (quando já não é possível fazer linfadenectomia)
IB1 < 2cm

Retardar o tratamento para depois da maturidade fetal e do parto

IB1 entre 2 e 4 cm
Tratamento individualizado
Se falta pouco para a viabilidade fetal pode tratar-se como os tumores < 2cm

Se dimensões ~ 4cm considerar Quimioterapia neo-adjuvante

Em tumores com mais de 4 cm de dimensões:

– Gravidez 20-22 semanas (não há consenso sobre estas datas, consideram os próprios autores): radio-quimioterapia (RT-QT) de acordo com os standards habituais, sem ter em conta o estado de gravidez: aborto seguido de radio-quimioterapia, ou radio-quimioterapia com o feto in utero.

– Gravidez depois das 22 semanas (na ausência de metastização extra-cervical detectada por exames radiológicos): aguardar viabilidade fetal (até 6-8 semanas) e depois do parto tratar com radio-quimioterapia.

– Também consideram a opção de quimioterapia neo-adjuvante se o tumor se diagnosticar depois das 18-20 semanas, como tratamento experimental.

Para pacientes com subtipos histológicos mais agressivos (carcinoma de células pequenas ou outro tumor semelhante infrequente) diagnosticado durante o 1º ou 2º trimestre da gravidez aconselham a discussão individual de cada caso, mas a preservação da gravidez não é recomendada porque o tratamento do tumor deve ser visto como uma emergência oncológica[650].

Análise crítica e propostas alternativas para preservar a vida do feto

Alguns tratamentos poderiam ser teoricamente lícitos mesmo que provocassem a morte do feto, sempre que a morte do feto fosse causada não directamente, mas resultasse dum efeito acessório, previsto, ainda que indesejado de determinada acção terapêutica[651].

Do ponto de vista ético, como se viu precedentemente, a licitude dessa intervenção terapêutica (radioterapia ou histerectomia com feto intra-útero) reclama que esteja em jogo a vida da mãe (tratando-se de uma doença neoplásica esta condição verifica-se, pelo menos em sentido amplo), que não deve ser possível adiá-la para depois do nascimento do filho, e que não existam alternativas terapêuticas que preservem a vida do filho; além disso, como é lógico, a morte do feto não pode ser escolhida como meio em vista do objectivo de salvar a mãe[652].

Como se estudará em continuação, se as opções terapêuticas que descreveremos em continuação se demonstrarem eficazes na preservação da vida do filho sem comprometer a vida da mãe, deveria reconsiderar-se a licitude das intervenções que tenham como consequência a morte certa do feto. Entretanto, cabe aos médicos, à gestante e aos familiares julgar, em cada circunstância clínica individual, quando seria eticamente lícito proceder a uma atitude terapêutica que tem como efeito colateral a morte do feto.

Por outro lado, a literatura científica publicada evidencia que de uma forma geral existe uma atitude de ponderação preferencial pela saúde da mãe em relação à vida do filho que é comprometida como consequência da decisão terapêutica, sem que se tenham suficientemente em consideração outras alternativas. Em consequência desta atitude terapêutica, muitas crianças são impedidas de nascer e muitas mulheres impedidas de ser mães.

E isto, sem que muitas vezes esteja demonstrado que esses tratamento, incompatíveis com a sobrevivência do feto, sejam benéficos em termos de melhoria do prognóstico da doença neoplásica materna. De facto, é fundamental saber que, como admitem muitos autores, actualmente «muitas questões acerca do prognóstico e do tratamento da mulher grávida com cancro invasivo estão sem resposta»[653].

E é também muito significativa a seguinte afirmação: «até à data, a abordagem de mulheres grávidas com cancro cervical diagnosticado durante os dois primeiros trimestres da gravidez geralmente significava a interrupção da gravidez e o tratamento do tumor cervical. No entanto, as publicações mais recentes indicam uma tendência crescente a preservar a gravidez enquanto se aguarda a maturidade fetal em pacientes com doença em estadio precoce. Este é um ponto crucial em pacientes que ficarão definitivamente privados da fertilidade futura após o tratamento do cancro cervical»[654].

Mas ante a perspectiva de atrasar o tratamento ou de modificar os protocolos anti-neoplásicos recomendados, constata-se que nalguns casos médicos e/ou pacientes não estão dispostos a arriscar o eventual agravamento da doença e não consideram que a gravidez e a vida do feto constituam motivo suficientemente importante para submeter-se a tratamentos alternativos que permitam preservar a vida do feto.

No entanto, face à possibilidade de interromper directamente a gravidez (aborto provocado) ou instituir tratamentos que causem indirectamente a morte do feto (radioterapia com feto intra-útero ou histerectomia) o médico tem obrigação de informar a paciente que os dados da literatura médica sugerem que:

– O prognóstico da neoplasia cervical não é agravado pelo estado da gravidez[655].

– Que retardar o tratamento enquanto se aguarda a maturidade do feto em pacientes com neoplasia em estadio precoce diagnosticada durante os primeiros 2 trimestres de gravidez não tem um impacto (major) na sobrevivência das pacientes[656].

– Que existem alternativas terapêuticas que, embora sejam consideradas experimentais, têm dado bons resultados para a mãe e permitem salvar o filho, mesmo em estadios mais avançados da neoplasia.

Existem três possibilidades descritas que permitiriam prosseguir a gravidez até alcançar a maturidade fetal e permitem o nascimento da criança. Em muitos casos estas medidas não são recomendadas porque se considera que não têm uma eficácia suficientemente demonstrada no que respeita à doença materna e, para evitar o risco de uma eventual progressão da neoplasia, muitos médicos recomendam tratar a mãe sem ter em conta os possíveis riscos para o feto, que em geral significa a sua morte.

Por outro lado, é muito interessante assinalar que nalguns casos são as próprias gestantes que recusam o aborto directo ou um tratamento que tenha como consequência a morte do filho e, nessas circunstâncias, os médicos tiveram que buscar soluções alternativas para o tratamento do cancro materno que, sem pôr em perigo a vida do feto, permitam controlar a doença até ao momento do nascimento e só depois efectuar o tratamento definitivo da mãe.

Deve insistir-se que terminar essa gravidez significaria acabar com as esperanças destas mulheres terem filhos, porque o tratamento do cancro leva à esterilidade. E, mais importante, que adaptar a abordagem terapêutica às circunstâncias da gravidez permitiu que essas mulheres pudessem dar à luz um filho saudável, sem que o prognóstico materno se agravasse necessariamente.

Estudaremos agora mais aprofundadamente as alternativas terapêuticas descritas na literatura:

1. Adiar o tratamento para depois do nascimento

Esta possibilidade contempla retardar o tratamento até alcançar a maturidade fetal, provocar o parto e fazer histerectomia radical. Adiar o tratamento do cancro cervical tem a vantagem evidente de salvar a vida do filho, mas poderia agravar o prognóstico da mãe.

Existem alguns trabalhos que avaliaram as consequências, em termos de prognóstico materno, de atrasar o tratamento. A opinião geral considera que o tratamento pode ser atrasado em gravidezes no segundo trimestre avançado ou terceiro trimestre com carcinoma cervical de estadio precoce[657].

A avaliação de casos clínicos publicados em diferentes artigos, por van de Nieuwenhof e col. concluiu que o prognóstico de 55 pacientes em que se atrasou o tratamento é geralmente bom. A maioria das crianças nasceram prematuras, mas todas apresentaram um desenvolvimento normal; duas pacientes morreram em consequência de recorrência do tumor[658].

Além disso, mesmo em pacientes com gravidezes com menos de 20 semanas de gestação que recusaram o tratamento que conduziria à morte certa do feto, descreveram-se alguns casos de gestantes que decidiram retardar o tratamento[659]. Numa das pacientes o tumor diagnosticou-se praticamente no momento da concepção e apesar de se atrasar o tratamento para depois do tempo completo de gestação não houve evidência de progressão da doença[660].

Creasman considera que antes das 20 semanas de gestação deve ser efectuada a terapêutica definitiva para o cancro cervical invasivo e a gravidez ignorada, excepto se a paciente recusar o tratamento. Depois das 20 semanas, considera uma opção aceitável adiar o tratamento definitivo, até 3 meses, para depois do parto[661].

No “Motherisk Program” do “Hospital for Sick Children” considera-se que em pacientes grávidas com menos de 20 semanas e estadio inferior ao IIA não se demonstrou agravamento do prognóstico materno com atrasos programados do tratamento de 5-40 semanas.

Germann e col., noutro importante artigo de revisão, referem que a maioria dos artigos sugere que o tratamento anti-neoplásico pode ser retardado, particularmente em neoplasias de estadios iniciais. Na experiência destes autores, que inclui apenas 9 casos, concluem que adiar o tratamento não teve influência negativa na sobrevivência das pacientes, se bem que reconheçam que o reduzido número de casos não permita tirar conclusões definitivas sobre o impacto na sobrevida resultante do atraso no tratamento[662].

Em resumo, parece consensual que o tratamento pode ser diferido para depois do parto em neoplasias cervicais diagnosticadas em estadios iniciais sem que comprometa o prognóstico materno.

Para estadios mais avançados, Lee e col. reportaram 5 casos de neoplasias em estadio II sem progressão da doença apesar do atraso no início do tratamento; no entanto, estes casos foram diagnosticados no terceiro trimestre e tiveram atrasos relativamente limitados do tratamento[663]. De facto, existem poucos registos que avaliem o impacto na sobrevida do atraso do tratamento em pacientes com neoplasia localmente avançado, pelo que não existem conclusões definitivas sobre o procedimento a adoptar[664].

Além disso, como escrevia Hopkins, num artigo de 1996, «é possível que com a moderna tecnologia neonatal, obstétrica e ginecológica os nossos preconceitos antigos de parto imediato antes das 20 semanas (quando o feto não pode sobreviver fora do útero e, portanto, morre) possam ser modificados baseado em factores de risco do cancro particular e nos desejos da paciente»[665]. E, desta forma, o parto pode ser antecipado algumas semanas, evitando um período prolongado sem tratamento anti-neoplásico.

Por outro lado, não é indiscutível que adiar o tratamento ocasione o agravamento do prognóstico da doença materna, ou que o tratamento mais eficaz passe por sacrificar a vida do feto.

E a atitude de retardar o tratamento não é equivalente a não fazer nada para impedir a progressão da neoplasia materna. De facto, são vários os estudos e casos clínicos que demonstraram a eficácia da quimioterapia neo-adjuvante, que permite salvar a vida do filho sem agravar o prognóstico da mãe.

2. Quimioterapia neo-adjuvante

Uma segunda alternativa para pacientes com neoplasia cervical é a quimioterapia neo-adjuvante até que o feto alcance a maturidade e possa ser induzido o parto e efectuado o tratamento definitivo da neoplasia, habitualmente com histerectomia total.

Não existem ainda dados suficientes que permitam avaliar a eficácia a longo prazo da quimioterapia neo-adjuvante, em termos de benefício do prognóstico da mãe e de consequências para a saúde do filho, mas alguns resultados a curto prazo são prometedores e devem ser tidos em conta para ajudar os médicos e pacientes na decisão de outros casos de cancro cervical diagnosticado durante a gravidez.

De facto, vários estudos em mulheres não grávidas demonstraram a eficácia da quimioterapia neo-adjuvante na estabilização ou mesmo na redução da massa tumoral e aumentar a operabilidade[666], e parece ser efectiva contra a metastização nos gânglios linfáticos[667].

Por outro lado, como se estudou anteriormente, está demonstrado que a quimioterapia pode ser utilizada com segurança no que respeita à toxicidade fetal a partir do segundo trimestre da gravidez e que, mesmo no primeiro trimestre, seleccionando o tipo de agentes citotóxicos e em monoterapia, apresenta um risco reduzido de malformações congénitas. Neste sentido, do ponto de vista teórico é perfeitamente racional começar o tratamento com quimioterapia, se assim se pode preservar a vida do filho.

Existem pelo menos 6 casos clínicos descritos em que as mulheres grávidas foram tratadas com quimioterapia durante a gravidez. É interessante verificar que em todos os casos, tal como se pode ler nos artigos publicados, a equipa médica recomendou uma abordagem terapêutica incompatível com a sobrevivência do feto e, porque essas mãe recusaram perder o filho, se decidiu administrar quimioterapia neo-adjuvante. Deste modo, todas as gestante puderam dar à luz um filho saudável e, em geral, verificou-se uma redução das dimensões do tumor.

A quimioterapia consistiu fundamentalmente em cisplatino em combinação com vincristina ou bleomicina. As 6 pacientes tinham uma gravidez entre as 14 e 21 semanas de gestação e estadio IB (3 pacientes)[668], IIA (2 pacientes)[669] e IIB (1 paciente)[670]. Esta paciente com estadio IIB recusou qualquer tratamento após dois ciclos de quimioterapia às 14 e 18 semanas de gestação, teve um filho saudável às 38 semanas e recusou a histerectomia radical, tendo falecido aos 13 meses. Outra paciente, com neoplasia cervical invasiva de estadio IIA teve o filho às 34 semanas, fez histerectomia e apesar da radioterapia adjuvante apresentou recorrência da neoplasia aos 5 meses[671].

Na seguinte tabela pode ver-se um resumo dos casos antes referidos[672]:

A quimioterapia foi geralmente bem tolerada e uma revisão da literatura para avaliar os eventuais efeitos secundários do cisplatino, que é agente quimioterápico mais importante no tratamento do cancro invasivo cervical, mostrou nas 24 crianças expostas a tratamento com cisplatino durante a gravidez os seguintes efeitos secundários: 1 criança apresentou ototoxicidade transitória, 1 apresentava ventriculomegalia com sequelas neurológicas e nas outras 22 não se verificou nenhuma malformação congénita associada[673].

Outros artigos publicados mais recentemente continuam a demonstrar bons resultados da quimioterapia neo-adjuvante, em termos de eficácia e de segurança para a gestante e para o feto[674].

3. Traquelectomia radical

Esta técnica foi descrita por Dargent e Mathevet em 1994 e demonstrou constituir um tratamento curativo eficaz em pacientes não grávidas com carcinoma cervical invasivo em estadios iniciais, com a enorme vantagem de preservar a fertilidade destas pacientes[675].

Tendo em conta estes bons resultados, esta técnica foi também empregada em mulheres grávidas por Ungár e col. que descreveram 5 casos de traquelectomias abdominais em mulheres grávidas, associadas a linfadenectomia pélvica abdominal. Mas 3 dos 5 fetos perderam-se pouco depois da intervenção cirúrgica[676].

Em 2008 foi publicado o primeiro caso bem sucedido de traquelectomia radical vaginal, que teoricamente se associa a menor risco de aborto porque requer menos manipulação do útero que a traquelectomia abdominal. A paciente estava grávida de 16 semanas e foi-lhe diagnosticado um carcinoma cervical invasivo de estadio IB1. Como desejasse muito prosseguir a gravidez, foi-lhe proposta a possibilidade de submeter-se a esta intervenção cirúrgica: aceitou e às 18 semanas de gestação foi realizada a traquelectomia vaginal e linfadenectomia abdominal pélvica. Às 36 semanas, fez cesariana e histerectomia com o nascimento duma criança saudável. Passados 9 meses, a paciente e a filha estão bem[677]. Existe outro relato de um caso bem sucedido[678].

Resumindo:

Nalguns casos, o diagnóstico de neoplasia cervical invasiva na gravidez pode colocar um problema clínico e ético complexo, em que com frequência se recomendam tratamentos incompatíveis com a sobrevivência do feto em gestação e que também podem comprometer a fertilidade da paciente.

Por outro lado, as publicações mais recentes indicam uma tendência crescente a preservar a gravidez enquanto se aguarda a maturidade fetal em pacientes com doença em estadio precoce.

Assim, o médico tem obrigação de informar a paciente que existem dados publicados na literatura médica que sugerem que o prognóstico da neoplasia cervical não é agravado pelo estado da gravidez e que existem alternativas terapêuticas que, embora sejam consideradas experimentais, têm dado bons resultados para a mãe e permitem salvar o filho, mesmo em estadios mais avançados da neoplasia. As opções terapêuticas são as seguintes:

– Atrasar o tratamento para depois do nascimento.

– Quimioterapia neo-adjuvante.

– Traquelectomia vaginal radical.

Nesse sentido, propomos que se desenhem estudos prospectivos que permitam avaliar melhor a eficácia e a segurança destes e de outros protocolos terapêuticos que permitam tratar adequadamente a neoplasia materna (pelo menos com taxas de resposta e de sobrevida semelhantes aos tratamentos actualmente propostos) e que não comprometem a vida da criança por nascer, assegurando também assim às gestantes o desejo de maternidade.

Notas
[623] Cfr. M. Arbyn, A. O. Raifu, P. Autier, J. Ferlay, Burden of cervical cancer in Europe: estimates for 2004, «Ann Oncol» 18 (2007), p. 1711.

 

 

[624] Cfr. V. T. DeVita Jr., T. S. Lawrence, S. A. Rosenberg (ed.), DeVita, Hellman, and Rosenberg’s Cancer: Principles & Practice of Oncology, Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, USA 20088, p. 1521.

 

 

[625] Cfr. N. F. Hacker, J. S. Berek, L. D. Lagasse, E. H. Charles, E. W. Savage, J. G. Moore, Carcinoma of the cervix associated with pregnancy, «Obstet Gynecol» 59 (1982), p. 735.

 

 

[626] Cfr. C. Nguyen, F. J. Montz, R. E. Bristow, Management of stage I cervical cancer in pregnancy, «Obstet Gynecol Surv» 55 (2000), p. 633.

 

 

[627] Cfr. N. Muñoz, S. Franceschi, C. Bosetti, V. Moreno, R. Herrero, J. S. Smith, K. V. Shah, C. J. Meijer, F. X. Bosch, Role of parity and human papillomavirus in cervical cancer: the IARC multicentric case-control study, «Lancet» 359 (2002), pp. 1093-1101.

 

 

[628] Cfr. P. Morice, F. Narducci, P. Mathevet, H. Marret, E. Darai, D. Querleu, French recommendations on the management of invasive cervical cancer during pregnancy, «Int J Gynecol Cancer» 19 (2009), p. 1638.

 

 

[629] Cfr. B. Duggan, L. I. Muderspach, L. D. Roman, J. P. Curtin, G. 3rd. d’Ablaing, C. P. Morrow, Cervical cancer in pregnancy: reporting on planned delay in therapy, «Obstet Gynecol» 82 (1993), p. 598; V. T. DeVita Jr., T. S. Lawrence, S. A. Rosenberg (ed.), DeVita, Hellman, and Rosenberg’s Cancer: Principles & Practice of Oncology, o.c., pp. 1497-1502.

 

 

[630] Cfr. C. Nguyen, F. J. Montz, R. E. Bristow, Management of stage I cervical cancer in pregnancy, o.c., p. 633-635; S. Douvier, L. Filipuzzi, P. Sagot, Management of cervical intra-epithelial neoplasm during pregnancy, «Gynecol Obstet Fertil» 31 (2003), p. 851; K. Van Calsteren, I. Vergote, F. Amant, Cervical neoplasia during pregnancy: diagnosis, management and prognosis, «Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol» 19 (2005), p. 611-613; M. I. Hunter, B. J. Monk, K. S. Tewari, Cervical neoplasia in pregnancy. Part 1: screening and management of preinvasive disease, «Am J Obstet Gynecol» 199 (2008), pp. 3-9.

 

 

[631] Cfr. E. V. Hannigan, H. H. Whitehouse, W. D. Atkinson, S. N. Becker, Cone biopsy during pregnancy, «Obstet Gynecol» 60 (1982), p. 450; V. T. DeVita Jr., T. S. Lawrence, S. A. Rosenberg (ed.), DeVita, Hellman, and Rosenberg’s Cancer: Principles & Practice of Oncology, o.c., USA 20088, p. 1521.

 

 

[632] Cfr. D. Zemlickis, M. Lishner, P. Degendorfer, T. Panzarella, S. Sutcliffe, G. Koren, Maternal and fetal outcome after invasive cervical cancer in pregnancy, «J Clin Oncol» 9 (1991), p. 1956.

 

 

[633] Cfr. American Joint Committee on Cancer, AJCC Cancer Staging Manual, Springer, New York 20026, pp. 259-265. FIGO Staging: «Stage I is carcinoma strictly confined to the cervix; extension to the uterine corpus should be disregarded. Stage IA: invasive cancer identified only microscopically (all gross lesions even with superficial invasion are stage IB cancers). Stage IA1: measured invasion of the stroma 3 mm or less in depth and 7 mm or less in diameter. Stage IA2: measured invasion of stroma more than 3 mm but 5 mm or less in depth and 7 mm or less in diameter. Stage IB: Clinical lesions confined to the cervix or preclinical lesions greater than stage IA. Stage IB1: clinical lesions 4 cm or less in size. Stage IB2: Clinical lesions more than 4 cm in size. Stage II: carcinoma that extends beyond the cervix but has not extended onto the pelvic wall. The carcinoma involves the vagina but not as far as the lower third section. Stage IIA: no obvious parametrial involvement. Involvement of as much as the upper two thirds of the vagina. Stage IIB: obvious parametrial involvement but not onto the pelvic sidewall. Stage III: carcinoma that has extended onto the pelvic sidewall and/or involves the lower third of the vagina. On rectal examination, there is no cancer-free space between the tumor and the pelvic sidewall. All cases with a hydronephrosis or nonfunctioning kidney should be included, unless they are known to be due to other causes. Stage IV: carcinoma that has extended beyond the true pelvis or has clinically involved the mucosa of the bladder and/or rectum. Stage IVA: spread of the tumor onto adjacent pelvic organs. Stage IVB: spread to distant organs».

 

 

[634] Cfr. G. Zanetta, A. Pellegrino, A. Vanzulli, Magnetic Resonance imaging of cervical cancer in pregnancy, «Int J Gynecol Cancer» 8 (1998), pp. 265-269.

 

 

[635] Cfr. P. Morice, F. Narducci, P. Mathevet, H. Marret, E. Darai, D. Querleu, French recommendations on the management of invasive cervical cancer during pregnancy, o.c., p. 1639.

 

 

[636] H. P. van de Nieuwenhof, M. A. van Ham, F. K. Lotgering, L. F. Massuger, First case of vaginal radical trachelectomy in a pregnant patient, «Int J Gynecol Cancer» 18 (2008), p. 1381.

 

 

[637] Cfr. M. K. Oehler, G. V. Wain, A. Brand, Gynaecological malignancies in pregnancy: a review, «Aust N Z J Obstet Gynaecol» 43 (2003), p. 415; N. Germann, C. Haie-Meder, P. Morice, C. Lhomme, P. Duvillard, K. Hacene, A. Gerbaulet, Management and clinical outcomes of pregnant patients with invasive cervical cancer, «Ann Oncol» 16 (2005), p. 401; S. Kehoe, Cervical and endometrial cancer during pregnancy, em A. Surbone, F. Peccatori, N. Pavlidis, Cancer and Pregnancy, Springer, Berlin Heidelberg 2008, p. 71; P. Morice, F. Narducci, P. Mathevet, H. Marret, E. Darai, D. Querleu, French recommendations on the management of invasive cervical cancer during pregnancy, o.c., p. 5.

 

 

[638] Cfr. M. P. Hopkins, J.P. Lavin, Cervical cancer in pregnancy, «Gynecol Oncol» 63 (1996), p. 293: refere uma sobrevivência de quase 100% em crianças nascidas com 28 semanas, com menos de 10% de morbilidade a longo prazo; e 60% de sobrevivência em crianças nascidas com 24 semanas; V. T. DeVita Jr., T. S. Lawrence, S. A. Rosenberg (ed.), DeVita, Hellman, and Rosenberg’s Cancer: Principles & Practice of Oncology, o.c., p. 1521: «Modern neonatal care affords a 75% survival rate for infants delivered at 28 weeks of gestational age and 90% for those delivered at 32 weeks».

 

 

[639] Cfr. N. Van der Vange, G. J. Weverling, B. W. Ketting, W. M. Ankum, R. Samlal, F. B. Lammes, The prognosis of cervical cancer associated with pregnancy: a matched cohort study, «Obstet Gynecol» 85 (1995), pp. 1022-1026; S. Kehoe, Cervical and endometrial cancer during pregnancy, o.c., p. 72.

 

 

[640] Cfr. G. Vlahos, A. Rodolakis, E. Diakomanolis, K. Stefanidis, D. Haidopoulos, K. Abela, V. Georgountzos, S. Michalas, Conservative management of cervical intraepithelial neoplasia (CIN (2-3)) in pregnant women, «Gynecol Obstet Invest» 54 (2002), p. 78; S. Douvier, L. Filipuzzi, P. Sagot, Management of cervical intra-epithelial neoplasm during pregnancy, o.c., p. 851.

 

 

[641] Cfr. S. Douvier, L. Filipuzzi, P. Sagot, Management of cervical intra-epithelial neoplasm during pregnancy, o.c., p. 851; V. T. DeVita Jr., T. S. Lawrence, S. A. Rosenberg (ed.), DeVita, Hellman, and Rosenberg’s Cancer: Principles & Practice of Oncology, o.c., p. 1521.

 

 

[642] Cfr. J. A. Vidart, J. M. Ramón y Cajal, Neoplasia cervical intraepitelial y gestación, em G. López (ed.), Cáncer y embarazo, Eunsa, Pamplona 2007, p. 104.

 

 

[643] Cfr. S. Kehoe, Cervical and endometrial cancer during pregnancy, o.c., p. 71, V. T. DeVita Jr., T. S. Lawrence, S. A. Rosenberg (ed.), DeVita, Hellman, and Rosenberg’s Cancer: Principles & Practice of Oncology, o.c., p. 1521 e P. Morice, F. Narducci, P. Mathevet, H. Marret, E. Darai, D. Querleu, French recommendations on the management of invasive cervical cancer during pregnancy, o.c., p. 5.

 

 

[644] Cfr., entre outros, W. T. Creasman, Cancer and pregnancy, «Ann N Y Acad Sci» 943 (2001), p. 284; M. L. Anderson, G. Mari, P. E. Schwartz, Neoplasie ginecologiche in gravidanza, em E. R. Barnea, E. Jauniaux, P. E. Schwartz (eds.), Cancro e gravidanza, CIC edizioni internazionali, Roma 2003, pp. 54-56; P. Morrow, Cáncer de cérvix uterino en el embarazo, em G. López (ed.), Cáncer y embarazo, Eunsa, Pamplona 2007, p. 109; S. Kehoe, Cervical and endometrial cancer during pregnancy, o.c., pp. 71 e 72; V. T. DeVita Jr., T. S. Lawrence, S. A. Rosenberg (ed.), DeVita, Hellman, and Rosenberg’s Cancer: Principles & Practice of Oncology, o.c., p. 1521; P. Morice, F. Narducci, P. Mathevet, H. Marret, E. Darai, D. Querleu, French recommendations on the management of invasive cervical cancer during pregnancy, o.c., pp. 5-7.

 

 

[645] Cfr. N. Van der Vange, G. J. Weverling, B. W. Ketting, W. M. Ankum, R. Samlal, F. B. Lammes, The prognosis of cervical cancer associated with pregnancy: a matched cohort study, o.c., p. 1023; N. Germann, C. Haie-Meder, P. Morice, C. Lhomme, P. Duvillard, K. Hacene, A. Gerbaulet, Management and clinical outcomes of pregnant patients with invasive cervical cancer, o.c., pp. 399 e 400.

 

 

[646] Poderíamos ter seleccionado outros autores igualmente importantes, já que aqui o nosso objectivo é demonstrar que, embora as linhas gerais do tratamento do cancro cervical na gravidez sejam semelhantes, as fronteiras nos caso-limite não são claras e as recomendações terapêuticas incompatíveis com a sobrevivência do feto em gestação são diferentes.[647] Motherisk Program, Division of Clinical Pharmacology and Toxicology, Department of Pediatrics, University of Toronto, Hospital for Sick Children, Canada (www.motherisk.org/prof/cancer.jsp, visto a 12.VII.2011). «Since the inception of the Motherisk Program in 1985, Motherisk researchers and clinicians have been painfully aware of the lack of data about the management of cancer in pregnancy. To try to address this gap, Motherisk established the Consortium of Cancer in Pregnancy Evidence (CCoPE) to develop up-to-date, evidence-based information on the diagnosis, management, prognosis and fetal outcome of cancer in pregnancy. (…) The purpose of this site is to provide a clinically relevant tool for oncologists, obstetrician-gynecologists, perinatologists, neonatologists, family physicians, as well as cancer biologists and other scientists dealing with cancer research. Any clinician or researcher who wishes to contribute to CCoPE’s on-going efforts in this field is invited to contact us. This project is supported by the Lawson Foundation and the Tel Aviv University- HSC Exchange Program, Tel Aviv-Motherisk Advanced Research Project (TAMAR). Motherisk cancer in pregnancy research is also supported by the Susan Westmoreland Legacy Fund».

 

 

[648] Cfr. www.cancerinpregnancy.org/node/10 (visto a 12.VII.2011): «We are a multidisciplinary team consisting of obstetricians, pediatricians, hematologists, medical oncologists, pharmacologists and gynaecological oncologists who focus on the problem of cancer during pregnancy. Using a multicentric and international approach, we aim to obtain scientific data in order to inform and guide our patients as good as possible in this complex matter. Further information can be obtained through this website. Correspondence. Principal Investigator. Frédéric Amant, M.D., Ph.D. Gynaecological Oncology, UZ Gasthuisberg, KULeuven, Belgium».

 

 

[649] Cfr. P. Morice, F. Narducci, P. Mathevet, H. Marret, E. Darai, D. Querleu, French recommendations on the management of invasive cervical cancer during pregnancy, o.c., pp. 1638-1641: «A Working Group was set up in 2007 in France to propose national recommendations for the management of pregnant patients with invasive cervical carcinoma. Methods: the recommendations are based on this literature review conducted by the members of the Working Group. Results: management of cervical cancer during pregnancy depends on 5 factors: stage of the disease (and the tumor size), nodal status, histological subtype of the tumor, term of the pregnancy, and whether the patient wishes to continue her pregnancy. (…) Conclusions: This article proposes recommendations for the management of pregnant patients with invasive cervical cancer. These recommendations have been validated by the 3 main scientific societies of gynecologic oncology, pelvic surgery, and obstetrics and gynecology in France».

 

 

[650] É muito interessante um caso publicado recentemente que contraria as recomendações do grupo francês e evidencia que, mesmo nestes subtipos histológicos que se consideram mais agressivos, é possível um tratamento da doença materna que não comprometa a vida do filho em gestação: Cfr. E. C. Smyth, K. Grzegorz, J. A. McCaffrey, N. Mulligan, D. N. Carney, Small-Cell Carcinoma of the Cervix at 23 Weeks Gestation, «J Clin Oncol» 28 (2010), pp. e295-e-297: «A 26-year-old primigravida with no significant past medical history presented at 23 weeks gestation with a history of a watery vaginal discharge of 1 month’s duration. Speculum examination revealed a polypoid mass in the cervix. Magnetic resonance imaging (MRI) of the lesion showed a large, exophytic, macrolobulated mass surrounding the cervix and distending the vagina measuring 9,4 x 4,6 x 9 cm (…) After a biopsy, the mass was shown to consist of sheets of small, densely packed cells, with hyperchromatic nuclei and a high nuclear-to-cytoplasmic ratio consistent with a small-cell carcinoma. Neuroendocrine origin was confirmed with staining for synaptophysin and chromogranin. A diagnosis of small-cell carcinoma of the cervix in association with pregnancy was made. As the patient wished to maintain her pregnancy and was at 23 weeks gestation, a decision was made to proceed with neoadjuvant chemotherapy with adriamycin (60 mg/m2) and cyclophosphamide (600 mg/m2) intravenously every 21 days, which was given for three cycles without adverse effects. Repeat MRI showed a significant decrease in tumor volume by 85% with a maximum tumor diameter of 2,8cm. (…) The patient underwent delivery of a healthy 6-pound baby boy by elective Caesarian section at 35 weeks gestation. After delivery, the patient subsequently underwent four cycles of platinum and etoposide based chemotherapy with good clinical and radiologic response in the pelvis and showing no evidence of metastatic spread. She is currently undergoing definitive local treatment with pelvic radiation» (o sublinhado é meu).

 

 

[651] Ver capítulo III, em que se estuda o aborto indirecto e o princípio do duplo efeito.

 

 

[652] Cfr. páginas 104, 128 e 129 e as páginas 248 a 251.

 

 

[653] N. Germann, C. Haie-Meder, P. Morice, C. Lhomme, P. Duvillard, K. Hacene, A. Gerbaulet, Management and clinical outcomes of pregnant patients with invasive cervical cancer, o.c., p. 397.

 

 

[654] P. Morice, F. Narducci, P. Mathevet, H. Marret, E. Darai, D. Querleu, French recommendations on the management of invasive cervical cancer during pregnancy, o.c., pp. 1638-1640.

 

 

[655] Cfr. D. Zemlickis, M. Lishner, P. Degendorfer, T. Panzarella, S. Sutcliffe, G. Koren, Maternal and fetal outcome after invasive cervical cancer in pregnancy, o.c., pp. 1956-1961; N. Van der Vange, G. J. Weverling, B. W. Ketting, W. M. Ankum, R. Samlal, F. B. Lammes, The prognosis of cervical cancer associated with pregnancy: a matched cohort study, o.c., p. 1022; N. Germann, C. Haie-Meder, P. Morice, C. Lhomme, P. Duvillard, K. Hacene, A. Gerbaulet, Management and clinical outcomes of pregnant patients with invasive cervical cancer, o.c., p. 400; J. M. Lee, K. B. Lee, Y. T. Kim, H. S. Ryu, Y. T. Kim, C. H. Cho, S. E. Namkoong, K. H. Lee, H. S. Choi, K. T. Kim, Cervical cancer associated with pregnancy: results of a multicenter retrospective Korean study (KGOG-1006), «Am J Obstet Gynecol» 198 (2008).

 

 

[656] Cfr. P. Morice, F. Narducci, P. Mathevet, H. Marret, E. Darai, D. Querleu, French recommendations on the management of invasive cervical cancer during pregnancy, o.c., pp. 1638-1641.

 

 

[657] Cfr. R. B. Lee, W. Neglia, R. C. Park, Cervical carcinoma in pregnancy, «Obstet Gynecol» 58 (1981), pp. 584-589; B. E. Greer, T. R. Easterling, D. A. McLennan, T. J. Benedetti, J. M. Cain, D. C. Figge, H. K. Tamimi, J. C. Jackson, Fetal and maternal considerations in the management of stage I-B cervical cancer during pregnancy, «Gynecol Oncol» 34 (1989), p. 61; B. J. Monk, F. J. Montz, Invasive cervical cancer complicating intrauterine pregnancy: treatment with radical hysterectomy, «Obstet Gynecol» 80 (1992), pp. 199-203; B. Duggan, L. I. Muderspach, L. D. Roman, J. P. Curtin, G. 3rd. d’Ablaing, C. P. Morrow, Cervical cancer in pregnancy: reporting on planned delay in therapy, o.c., p. 598: «Eight patients with stage Ia or Ib cervical cancer postponed therapy to optimize fetal outcome, with a mean diagnosis-to-treatment interval of 144 days (range 53-212). All patients who delayed therapy are free of disease after a median follow-up of 23 months. Conclusion: Deliberate delay of therapy to achieve fetal maturity appears to be a reasonable option for patients with stage I cervical cancer complicating pregnancy»; J. I. Sorosky, R. Squatrito, B. U. Ndubisi, B. Anderson, E. S. Podczaski, N. Mayr, R. E. Buller, Stage I squamous cell cervical carcinoma in pregnancy: planned delay in therapy awaiting fetal maturity, «Gynecol Oncol» 59 (1995), p. 207: «With a median follow-up of 33 months, patient-requested delays in therapy between 3 and 40 weeks (mean, 19) did not affect progression»; A. K. Sood, J. I. Sorosky, S. Krogman, B. Anderson, J. Benda, R. E. Buller, Surgical management of cervical cancer complicating pregnancy: a case-control study, «Gynecol Oncol» 63 (1996), pp. 297 e 298: «Eleven patients underwent surgical treatment in the third trimester with a mean planned delay in therapy of 16 weeks. None of the patients with a planned delay in therapy developed recurrent disease»; W. van Vliet, A. J. van Loon, K. A. ten Hoor, H. Boonstra, Cervical carcinoma during pregnancy: outcome of planned delay in treatment, «Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol» 79 (1998), p. 153; C. Nguyen, F. J. Montz, R. E. Bristow, Management of stage I cervical cancer in pregnancy, o.c., p. 633; M. Takushi, H. Moromizato, K. Sakumoto, K. Kanazawa, Management of invasive carcinoma of the uterine cervix associated with pregnancy: outcome of intentional delay in treatment, «Gynecol Oncol» 87 (2002), p. 185: «In the delayed treatment group (n=12), the diseases were Stage IA1 in 8 cases, IA2 in 1, IB1 in 2, and IB2 in 1 case. In 8 patients with Stage IA1 tumor, the treatment was deferred until term with a delay of 6 to 25 weeks, and hysterectomy or therapeutic conization was performed after delivery. In 4 patients with Stage IA2, IB1 or IB2 tumor, the treatment was postponed until after 30 weeks gestation with a delay of 6 to 15 weeks. No disease progression was documented. Cesarean delivery was followed by hysterectomy in these patients. All patients were free from disease during the follow-up of 70 to 156 months and their babies were well with no sequelae»; C. Stan, E. Megevand, O. Irion, C. Wang, I. Bruchim, P. Petignat, Cervical cancer in pregnant women: laparoscopic evaluation before delaying treatment, «Eur J Gynaecol Oncol» 26 (2005), pp. 649-650; J. M. Lee, K. B. Lee, Y. T. Kim, H. S. Ryu, Y. T. Kim, C. H. Cho, S. E. Namkoong, K. H. Lee, H. S. Choi, K. T. Kim, Cervical cancer associated with pregnancy: results of a multicenter retrospective Korean study (KGOG-1006), o.c.; V. T. DeVita Jr., T. S. Lawrence, S. A. Rosenberg (ed.), DeVita, Hellman, and Rosenberg’s Cancer: Principles & Practice of Oncology, o.c., p. 1521.

 

 

[658] Cfr. H. P. van de Nieuwenhof, M. A. van Ham, F. K. Lotgering, L. F. Massuger, First case of vaginal radical trachelectomy in a pregnant patient, o.c., p. 1383.

 

 

[659] Cfr. B. J. Monk, F. J. Montz, Invasive cervical cancer complicating intrauterine pregnancy: treatment with radical hysterectomy, o.c., p. 199; B. Duggan, L. I. Muderspach, L. D. Roman, J. P. Curtin, G. 3rd. d’Ablaing, C. P. Morrow, Cervical cancer in pregnancy: reporting on planned delay in therapy, o.c., p. 598; J. I. Sorosky, R. Squatrito, B. U. Ndubisi, B. Anderson, E. S. Podczaski, N. Mayr, R. E. Buller, Stage I squamous cell cervical carcinoma in pregnancy: planned delay in therapy awaiting fetal maturity, o.c., p. 207; M. Takushi, H. Moromizato, K. Sakumoto, K. Kanazawa, Management of invasive carcinoma of the uterine cervix associated with pregnancy: outcome of intentional delay in treatment, o.c., p. 185; C. Stan, E. Megevand, O. Irion, C. Wang, I. Bruchim, P. Petignat, Cervical cancer in pregnant women: laparoscopic evaluation before delaying treatment, o.c., p. 649.

 

 

[660] Cfr. J. I. Sorosky, R. Squatrito, B. U. Ndubisi, B. Anderson, E. S. Podczaski, N. Mayr, R. E. Buller, Stage I squamous cell cervical carcinoma in pregnancy: planned delay in therapy awaiting fetal maturity, o.c., p. 207: «One woman conceived in the cycle after diagnosis and had a diagnosis-to-treatment interval of 282 days. All were delivered by cesarean section-radical hysterectomy late in the third trimester. There was no clinical progression of disease detected during any of the pregnancies».

 

 

[661] Cfr. W. T. Creasman, Cancer and pregnancy, o.c., p. 284.

 

 

[662] Cfr. N. Germann, C. Haie-Meder, P. Morice, C. Lhomme, P. Duvillard, K. Hacene, A. Gerbaulet, Management and clinical outcomes of pregnant patients with invasive cervical cancer, o.c., p. 401.

 

 

[663] Cfr. R. B. Lee, W. Neglia, R. C. Park, Cervical carcinoma in pregnancy, o.c., p. 584.

 

 

[664] Cfr. K. Tewari, F. Cappuccini, A. Gambino, M. F. Kohler, S. Pecorelli, P. J. DiSaia, Neoadjuvant chemotherapy in the treatment of locally advanced cervical carcinoma in pregnancy: a report of two cases and review of issues specific to the management of cervical carcinoma in pregnancy including planned delay of therapy, «Cancer» 82 (1998), p. 1532.

 

 

[665] M. P. Hopkins, J.P. Lavin, Cervical cancer in pregnancy, o.c., p. 293 (a nota entre parêntesis é minha).

 

 

[666] Cfr. G. L. Eddy, A. Manetta, R. D. Alvarez, L. Williams, W. T. Creasman, Neoadjuvant chemotherapy with vincristine and cisplatin followed by radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy for FIGO stage IB bulky cervical cancer: a Gynecologic Oncology Group pilot study, «Gynecol Oncol» 57 (1995), p. 412 : «Of the 34 evaluable patients who completed chemotherapy, a complete clinical response was noted in two patients (6%) and a partial response in 26 patients (76%). Five patients (15%) had stable disease and one patient (3%) had disease progression»; D. Z. Edelmann, S. O. Anteby, Neoadjuvant chemotherapy for locally advanced cervical cancer-where does it stand?: a review, «Obstet Gynecol Surv» 51 (1996), p. 305: «presurgery chemotherapy may increase resectability in women with locally advanced cervical cancer to around 70 percent»; K. Tewari, F. Cappuccini, A. Gambino, M. F. Kohler, S. Pecorelli, P. J. DiSaia, Neoadjuvant chemotherapy in the treatment of locally advanced cervical carcinoma in pregnancy: a report of two cases and review of issues specific to the management of cervical carcinoma in pregnancy including planned delay of therapy, o.c., pp. 1532-1534; Neoadjuvant Chemotherapy for Locally Advanced Cervical Cancer Meta-analysis Collaboration, Neoadjuvant chemotherapy for locally advanced cervical cancer: a systematic review and meta-analysis of individual patient data from 21 randomised trials, «Eur J Cancer» 39 (2003), pp. 2470-2486: «The combined results from all trials (HR=0.65, 95% CI=0.53-0.80, P=0.0004) indicated a highly significant reduction in the risk of death with neoadjuvant chemotherapy»; L. Selvaggi, V. Loizzi, A. R. DI Gilio, C. Nardelli, C. Cantatore, G. Cormio, Neoadjuvant chemotherapy in cervical cancer: a 67 patients experience, «Int J Gynecol Cancer» 16 (2006), pp. 631-637: «Sixty-seven patients (67 pt) received neoadjuvant chemotherapy: 34 had stage I disease, 28 had stage II disease, and 5 had stage III disease. Clinical response to neoadjuvant chemotherapy occurred in 61 patients, including six with complete and 55 with partial response; five women showed stable disease and one progressed. After neoadjuvant chemotherapy, 58 women underwent surgery, whereas the remaining nine received radiation. (…) The 5-year survival rate and median survival were 63% and 93 months. (…) Neoadjuvant chemotherapy followed by surgery seems to be tolerated and active in the treatment of locally advanced cervical cancer and might be an alternative choice of therapy to chemoradiation. A prospective randomized trial with a larger number of cases is needed».

 

 

[667] Cfr. A. A. Bader, R. Winter, F. Moinfar, E. Petru, G. Pristauz, H. S. Scholz, J. Haas, K. F. Tamussino, Is intraoperative frozen section analysis of pelvic lymph nodes accurate after neoadjuvant chemotherapy in patients with cervical cancer?, «Gynecol Oncol» 103 (2006), p. 106.

 

 

[668] Cfr. P. L. Giacalone, F. Laffargue, P. Benos, O. Rousseau, B. Hedon, Cis-platinum neoadjuvant chemotherapy in a pregnant woman with invasive carcinoma of the uterine cervix, «Br J Obstet Gynaecol» 103 (1996), pp. 932-934. K. Tewari, F. Cappuccini, A. Gambino, M. F. Kohler, S. Pecorelli, P. J. DiSaia, Neoadjuvant chemotherapy in the treatment of locally advanced cervical carcinoma in pregnancy: a report of two cases and review of issues specific to the management of cervical carcinoma in pregnancy including planned delay of therapy, o.c., p. 1531: «A 36-year-old white woman, gravida-1, para-0, was diagnosed with a bulky FIGO Stage IB2, moderately differentiated, squamous cell carcinoma of the cervix at 21 weeks’ gestation. The tumor measured 7 cm in the greatest dimension. The patient refused to terminate the pregnancy and was treated with 4 courses of vincristine (1 mg/m2) and cisplatin (50 mg/m2) in an effort to control the progression of disease while fetal lay to await fetal viability was awaited. (…) The patient tolerated the chemotherapy well and a reduction in tumor size to 3 cm in greatest dimension was observed (…). The patient was free of disease at 2 years of follow-up and her child also was very healthy». S. Caluwaerts, K. van Calsteren, L. Mertens, L. Lagae, P. Moerman, M. Hanssens, K. Wuyts, I. Vergote, F. Amant, Neoadjuvant chemotherapy followed by radical hysterectomy for invasive cervical cancer diagnosed during pregnancy: report of a case and review of the literature, «Int J Gynecol Cancer» 16 (2006), pp. 905-907: «A 28-year-old A0P1G2M0 was diagnosed at 15 weeks with stage IB1 invasive squamous cervical cancer. Because she strongly desired the continuation of this pregnancy, after extensive counseling she was treated with 75 mg/m2 cisplatin every 10 days starting at 17 weeks. After six cycles, clinically and radiologically stable disease with normalization of the squamous cell carcinoma tumor marker was obtained. An elective cesarean delivery followed by radical hysterectomy and lymphadenectomy was performed at 32 weeks gestation. The pathology report revealed a moderately differentiated squamous cell carcinoma of 3.5 cm, and all 33 lymph nodes were free of disease. Neonatal examination of the baby could not reveal any abnormalities, and this was confirmed at 6 months. The use of neoadjuvant chemotherapy enabled us to continue this pregnancy until the fetus was viable. Cisplatin did not influence the short-term outcome» (o sublinhado é meu).

 

 

[669] Cfr. K. Tewari, F. Cappuccini, A. Gambino, M. F. Kohler, S. Pecorelli, P. J. DiSaia, Neoadjuvant chemotherapy in the treatment of locally advanced cervical carcinoma in pregnancy: a report of two cases and review of issues specific to the management of cervical carcinoma in pregnancy including planned delay of therapy, o.c., pp. 1530 e 1531: «A 34-year-old presented to her obstetrician at 5 weeks gestation with excessive clear vaginal discharge and was noted to have a large friable polypoid. A biopsy of the lesion was deferred until 16 weeks, at which time she was diagnosed with an invasive, poorly differentiated, nonkeratinizing, papillary, squamous cell carcinoma of the cervix. The tumor measured approximately 4.5 cm2 and extended to the anterior and posterior vaginal walls. The disease was classified as FIGO Stage IIA. The patient was advised to undergo definitive treatment immediately, but elected to be treated with neoadjuvant chemotherapy in an effort to delay definitive treatment fetal well-being. (…) She tolerated each cycle of chemotherapy without any severe adverse effects and the tumor responded partially with a reduction in size to 3 cm2 and diminished involvement of the anterior vaginal wall. She was delivered of a viable female. (…) The patient received external beam radiation therapy, but within 5 months of surgery developed recurrent disease». A. A. Bader, E. Petru, R. Winter, Long-term follow-up after neoadjuvant chemotherapy for high-risk cervical cancer during pregnancy, «Gynecol Oncol» 105 (2007), p. 269: «A 38-year-old woman was diagnosed with FIGO stage IIA cervical cancer at 19 weeks’ gestation. She received four cycles of cisplatin and vincristine (at 3-week intervals starting at 23 weeks’ gestation. A cesarean section with radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy was performed at 33 weeks. The patient received three further cycles of chemotherapy. Both mother and child are healthy at 80 months after the primary diagnosis. Conclusion: NACT followed by radical surgery may be effective in selected patients with invasive cervical cancer during pregnancy».

 

 

[670] Cfr. H. R. Marana, J. M. de Andrade, A. C. da Silva Mathes, G. Duarte, S. P. da Cunha, S. Bighetti, Chemotherapy in the treatment of locally advanced cervical cancer and pregnancy, «Gynecol Oncol» 80 (2001), p. 272: «A 26-year-old woman, gravida 4, para 3, at 14 weeks and 4 days` gestation, was diagnosed with a FIGO stage IIB squamous cell carcinoma of the cervix, treated by primary chemotherapy with cisplatin and bleomycin, until pregnancy resolution at 38 weeks. The newborn infant is currently 3 years old and presents no evidence of abnormalities in neuropsychomotor development».

 

 

[671] Cfr. K. Tewari, F. Cappuccini, A. Gambino, M. F. Kohler, S. Pecorelli, P. J. DiSaia, Neoadjuvant chemotherapy in the treatment of locally advanced cervical carcinoma in pregnancy: a report of two cases and review of issues specific to the management of cervical carcinoma in pregnancy including planned delay of therapy, o.c., p. 1530.

 

 

[672] Tabela extraída de: H. P. van de Nieuwenhof, M. A. van Ham, F. K. Lotgering, L. F. Massuger, First case of vaginal radical trachelectomy in a pregnant patient, o.c., p. 1384.

 

 

[673] Cfr. E. Cardonick, A. Iacobucci, Use of chemotherapy during human pregnancy, «Lancet Oncol» 5 (2004), pp. 286 e 287; H. P. van de Nieuwenhof, M. A. van Ham, F. K. Lotgering, L. F. Massuger, First case of vaginal radical trachelectomy in a pregnant patient, o.c., p. 907.

 

 

[674] Cfr. S. Marnitz, C. Köhler, P. Oppelt, A. Schmittel, G. Favero, K. Hasenbein, A. Schneider, M. Markman, Cisplatin application in pregnancy: first in vivo analysis of 7 patients, o.c., pp. 72-77; K. C. Chun, D. Y. Kim, J. H. Kim, Y. M. Kim, Y. T. Kim, J. H. Nam, Neoadjuvant chemotherapy with paclitaxel plus platinum followed by radical surgery in early cervical cancer during pregnancy: three case reports, «Jpn J Clin Oncol» 40 (2010), pp. 694-698; J. Li, L. J. Wang, B. Z. Zhang, Y. P. Peng, Z. Q. Lin, Neoadjuvant chemotherapy with paclitaxel plus platinum for invasive cervical cancer in pregnancy: two case report and literature review, «Arch Gynecol Obstet» (2011), doi: 10.1007/s00404-011-1943-5; A. J. Fonseca, A. C. Dalla-Benetta, L. P. Ferreira, C. R. Martins, C. D. Lin, Neoadjuvant chemotherapy followed by radical surgery in pregnant patient with invasive cervical cancer: case report and literature review, «Rev Bras Ginecol Obstet» 33 (2011), pp. 43-48.

 

 

[675] Cfr. P. Dursun, E. Leblanc, M. C. Nogueira, Radical vaginal trachelectomy (Dargent’s operation): a critical review of the literature, «Eur J Surg Oncol» 33 (2007), pp. 933–941; M. Plante, J. Gregoire, M. C. Renaud, M. Roy, The vaginal radical trachelectomy: an update of a series of 125 cases and 106 pregnancies, «Gynecol Oncol» 121 (2011), pp. 290-297.

 

 

[676] Cfr. L. Ungár, J. R. Smith, L. Palfalvi, P. G. Del, Abdominal radical trachelectomy during pregnancy to preserve pregnancy and fertility, «Obstet Gynecol» 108 (2006), pp. 811–814.

 

 

[677] Cfr. H. P. van de Nieuwenhof, M. A. van Ham, F. K. Lotgering, L. F. Massuger, First case of vaginal radical trachelectomy in a pregnant patient, o.c., pp. 1381-1383.

 

 

[678] N. Iwami, S. I. Ishioka, T. Endo, T. Baba, K. Nagasawa, M. Takahashi, A. Sugio, S. Takada, T. Mariya, M. Mizunuma, T. Saito, First case of vaginal radical trachelectomy in a pregnant Japanese woman, «Int J Clin Oncol» (2011), doi: 10.1007/s10147-011-0209-3. Ver também: A. Sioutas, K. Schedvins, B. Larson, K. Gemzell-Danielsson, Three cases of vaginal radical trachelectomy during pregnancy, «Gynecol Oncol» 121 (2011), pp. 420 e 421.

 

 

Aborto e ética. Todos os direitos reervados.

aborto