Breve reflexão crítica

Evidentemente, esta proposta ética de abordagem terapêutica

Evidentemente, esta proposta ética de abordagem terapêutica da mulher grávida com cancro suscita muita perplexidade, além de que se traduz numa concepção relativista da vida do feto, cujo valor passa a depender mais da decisão autónoma da mãe (por sua vez, ditada por um conjunto de valores e crenças subjectivos) e de outro conceito não absoluto como é o de viabilidade. As consequências éticas são graves e o aborto acaba por ser justificado como uma entre outras opções terapêuticas válidas[463].

Pensamos por isso que merece ser feita uma breve leitura crítica que ponha em evidência algumas incongruências internas e que demonstre a incompatibilidade desta proposta, não só com os princípios da bioética católica mas também com uma ética da responsabilidade médica.

Na prática, Chervenak, McCullough, Oduncu e outros autores que pensam do mesmo modo acabam por reduzir a relação médico-paciente a duas posições contrapostas:

De uma parte, o médico que possui os conhecimentos científicos e está capacitado para definir as estratégias de intervenção que considera mais úteis para a mulher, actuará com base ao princípio da beneficência empenhando-se não só em não prejudicar a paciente mas procurando o melhor bem possível para a paciente: a decisão clínica será assim o resultado duma ponderação entre possíveis riscos e os benefícios que se esperam obter.

Da outra parte, a paciente grávida com as suas expectativas, crenças e convicções e, sobretudo, com o direito de escolher a abordagem médica que considera mais adequada para si. E, por conseguinte, a decisão clínica não pode deixar de ter em conta as escolhas da mulher grávida que, devidamente informada pelo médico acerca das opções terapêuticas, actuará em base ao princípio da autonomia (reconhecimento da sua autonomia moral e liberdade de autodeterminação).

Como assinalam Di Pietro e Sgreccia, «à primeira vista, a referência a tais princípios parece de grande ajuda para a prática clínica: na realidade, porém, estes princípios entram facilmente em conflito entre si, desorientando os sujeitos agentes na resposta à pergunta ”Que coisa devo fazer?”»[464]. Basta ver, por exemplo, que se uma mulher decidisse em base ao princípio da autonomia recusar terapias a ela necessárias, o médico não poderia actuar segundo o princípio da beneficência para salvar-lhe a vida.

A presença destes conflitos é uma consequência lógica da falta de uma teoria fundadora dos próprios princípios ou, como dizem os autores antes citados, «da presença de uma dupla e contrastante teoria fundadora, utilitarista (“Que coisa é útil fazer?”), de uma parte, e deontológica (“Que coisa devo fazer?”), da outra»[465]. Além disso, a solução dos dilemas clínicos no caso do tratamento duma gravidez não pode limitar-se ao médico e à paciente, ignorando um terceiro elemento fundamental, que é o filho em gestação.

Mas, não existem princípios éticos que obriguem a mãe e o médico a actuarem no interesse do feto? Como vimos, de acordo com a teoria de Chervenak, o princípio da autonomia não serve, visto que o feto não adquiriu ainda a capacidade de tomar decisões e de poder exercer a sua liberdade. Quanto ao princípio da beneficência, dependerá das semanas de gestação: se o feto é viável a decisão clínica, partilhada pela mãe, compete ao médico no interesse do nascituro; mas se o feto for pré-viável, nesse caso não goza de nenhum direito subjectivo e é a mãe que decide autonomamente se lhe quer conceder o direito de paciente.

São evidentes as limitações e incoerências do principialismo: «em nome da autonomia ignora-se a fonte da qual procede, que é a vida de que é condição fundamental; em nome da beneficência ignora-se o significado do bem do paciente»[466]. Para superar esta conflitualidade de princípios e respeitar os direitos fundamentais (à vida e à salvaguarda da saúde) de todas as partes em causa, é necessário pensar com mais profundidade, principalmente o que se entende por “autonomia” e “bem”.

Em primeiro lugar, em medicina o exercício da autonomia não é um monólogo da paciente, mas a autonomia da paciente tem que entrar em diálogo com a autonomia do médico. O “objecto” desse diálogo é o bem da paciente e, no caso da paciente grávida, também o bem do feto, um bem que une mãe e filho e que deve superar os eventuais interesses das partes. E também o médico tem obrigação de zelar pelo bem do feto.

Por outro lado, segundo Pellegrini e Thomasma o “bem” deve incluir: o bem biomédico; a ideia que o paciente tem do próprio bem; o bem como possibilidade de exercício da liberdade; o bem ontológico[467]. E se as três primeiras dimensões estão de alguma forma previstas pelos princípios da beneficência e do respeito da autonomia, estes autores recuperam um aspecto fundamental que é a dimensão ontológica: que o ser “pessoa”, para além de outras qualidades acidentais ou secundárias, exige respeito e tutela.

Portanto, o exercício da autonomia da paciente e do médico não pode prescindir deste “bem global”, em relação ao qual assumem responsabilidades. Como dizem Di Pietro e Sgreccia, «é exactamente dentro de uma ética da responsabilidade que a autonomia da paciente e do médico se encontram com o bem do qual nascem e do qual vivem. A responsabilidade, é por outra parte, inseparável da autonomia»[468].

Daqui se segue que a eleição do tratamento deve ser um momento de grande e compartilhada responsabilidade entre o médico e a paciente grávida com cancro, que deve estar inserido numa adequada relação entre ambos, e que não pode deixar de ponderar os eventuais efeitos do tratamento no feto em gestação; a paciente que tem necessidade da ajuda do médico que é quem lhe pode dar a informação útil à compreensão do próprio estado clínico e lhe permite depois decidir conscienciosamente, aceitando ou recusando determinada abordagem terapêutica; o médico que tem igualmente necessidade do confronto com a paciente para alcançar uma decisão que não seja só técnica.

Por estes motivos, é muito problemático que hoje em dia, em casos clínicos de cancro na gravidez, seja habitualmente proposta de entrada a escolha de abortar, que geralmente nem sequer tem razões médicas que a justifiquem. E que, só no caso de a mãe decidir prosseguir a gravidez, se preste atenção ao feto, como se a existência do feto adquirisse dignidade em função da decisão da mãe. Certamente, a ligação entre a mulher grávida e o filho que leva no ventre é muito forte e de natureza muito particular, e provavelmente por esta mesma razão ninguém melhor do que a mãe está em condições de tomar a decisão – que pode ser heróica – de decidir o tipo de tratamento mais adequado ou até de recusar a terapêutica. Todavia, é também obrigação do médico apresentar a realidade clínica do caso do modo mais objectivo possível para que a decisão seja feita plenamente consciente; e nesta realidade clínica tem que estar incluída a realidade pessoal e objectiva do feto, que já iniciou a sua existência e que deve ter reconhecida por todos a sua dignidade, a começar pela sua própria mãe.

Aquilo que deve ser claro, em definitivo, é que no caso de uma grave patologia na gravidez qualquer decisão médica não pode prescindir do facto de que existem dois pacientes: mãe e filho. Dois pacientes intimamente ligados, cujas vidas são muito dependentes uma da outra, nenhuma das quais pode ser deliberadamente e directamente comprometida como meio para beneficiar a outra.

E acerca dos casos em que a mãe recusa submeter-se a qualquer tratamento para evitar expor o filho a danos colaterais da terapêutica, comenta o bioeticista Wejter que a decisão de sacrificar-se por amor de um outro, o filho em gestação neste caso, é muitas vezes julgada como não voluntária e ditada por uma espécie de “coerção interna”. Wejter diz que este juízo não é exacto e chama a atenção para o facto que o interesse pessoal não tem porque ser o único fim que legitima uma decisão, como sucede em tantas outras circunstâncias da vida em que uma pessoa se pode sacrificar por outra, sem que esta decisão deva ser considerada irracional[469].

Portanto, a decisão de uma mulher grávida de recusar uma poli-quimioterapia agressiva ou outras medidas terapêuticas – aceitando eventualmente atrasar o início do tratamento ou outros tratamentos menos agressivos e porventura com menos hipóteses de sucesso, mas com menos riscos fetais – para não prejudicar o feto, é uma eleição válida que deve ser aceite, compreendida e acompanhada pelos médicos e familiares. E isto não só naqueles casos de neoplasias com mau prognóstico em que o tratamento oncológico, mesmo quando realizado o aborto, não proporcionasse esperanças de cura do cancro materno[470].

Porque permitir o nascimento da criança sem graves repercussões para a sua saúde seria, de qualquer modo, uma vitória quer para a mãe quer para os médicos.

Antes de estudar os problemas éticos concretos da terapêutica do cancro durante a gravidez no que respeita à questão da protecção da vida do feto, importa rever alguns conceitos mais específicos da bioética católica, mas que de nenhum modo são alheios a uma ética natural.

Notas
[463] Cfr. F. A. Chervenak, L. B. McCullough, An ethically justified practical approach to offering, recommending, performing, and referring for induced abortion and feticide, o.c., pp. 560.e1-e6.

 

[464] M. L. Di Pietro, E. Sgreccia, Etica della responsabilità in oncologia ginecologica, «Medicina e Morale» 6 (1999), p. 1058.

 

[465] M. L. Di Pietro, E. Sgreccia, Etica della responsabilità in oncologia ginecologica, o.c., p. 1058.

 

[466] Ibid., p. 1059.

 

[467] Cfr. E. Pellegrino, D. C. Thomasma, For the Patient`s Good. The Restoration of Beneficience in Health Care, Oxford University Press, New York 1988 (citado em: ibid.). Ver também: A. Vendemiati, La specifità bio-etica, o.c., pp. 128-133.

 

[468] M. L. Di Pietro, E. Sgreccia, Etica della responsabilità in oncologia ginecologica, o.c., p. 1060.

 

[469] Cfr. C. Weijer, Commentary: self interest is not the sole legitimate basis for making decisions, «BMJ» 316 (1998), p. 850: «The treatment of cancer in pregnant patients involves difficult decisions about abortion, the best treatment options, and the potential benefits of treatment to the mother versus risks to the fetus. Most of the discussion about these decisions has focused on cases where a mother has refused an intervention that would potentially save her fetus, such as the case of Angela Carter, who was terminally ill with cancer and refused to undergo a Cesarean section at 26.5 weeks gestation. In this case, both mother and child died after a court-ordered Cesarean was performed. A higher court later overturned this ruling and stated that the pregnant woman should be allowed to decide on her treatment in virtually all cases. In a similar case, a mother with melanoma chose to continue her pregnancy even though this decision precluded some treatment options and caused her to refuse even the use of analgesics after bone metastases. While it is tempting to regard such a decision as the result of “internal coercion” it is important to recognize that people make many decisions based on the best interests of others. Thus, a decision to sacrifice treatment options in an attempt to salvage a healthy child should be considered voluntary and valid» (o sublinhado é meu).

 

[470] Cfr. T. van Kleffens, E. van Leeuwen, Physicians’ evaluations of patients’ decisions to refuse oncological treatment, «J Med Ethics» 31 (2005), p. 131: «Physicians mainly use goal oriented and patients mainly value oriented rationality, but in the case of non-curative treatment refusal, physicians give more emphasis to value oriented rationality. A consensus between the value oriented approaches of patient and physician may then emerge, leading to the patient’s decision being understood and accepted by the physician. The physician’s acceptance is crucial to his or her attitude towards the patient. It contributes to the patient’s feeling free to decide, and being understood and respected, and thus to a better physician-patient relationship».

 

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